Saiba mais sobre coparticipação em internação psiquiátrica

A cobrança de coparticipação pelo plano de saúde está autorizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), inclusive em internação psiquiátrica.

No entanto, é preciso que sejam respeitados dois critérios: a cobrança deve estar prevista no contrato e não pode impedir que, de fato, o cliente tenha acesso ao tratamento médico.

“O que é plano de saúde com coparticipação? A coparticipação é um valor cobrado pela operadora de saúde do consumidor em razão da utilização de alguns dos serviços que ela presta: exames, procedimentos cirúrgico, internação, entre outros”, esclarece Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.

Neste artigo, assim como no vídeo acima, o advogado Elton Fernandes esclarece as principais dúvidas sobre o assunto plano de saúde com coparticipação.

Portanto, se você tem interesse em saber mais sobre a cobrança de coparticipação em internação psiquiátrica pelo plano de saúde, continue a leitura!

A cobrança de coparticipação pelo plano de saúde é legal?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar autoriza a cobrança de coparticipação pelo plano de saúde. Contudo, esse tipo de cobrança deve ser prevista no contrato e não pode, como veremos a seguir, limitar o acesso dos pacientes ao tratamento prescrito.

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A cobrança de coparticipação em internação psiquiátrica é legal?

É muito comum os planos de saúde negarem internação psiquiátrica a partir do 31º dia ou cobrarem coparticipação, alegando que existe cláusula contratual e permissão da ANS para tal cobrança.

Ao bem da verdade, se expressa em contrato, a cobrança da coparticipação para a internação psiquiátrica a partir do 31º dia pode ser entendida como legal, sobretudo após o Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgar o tema 1032.

No julgamento de recursos especiais repetitivos, a Segunda Seção do STJ fixou a tese de que:

"nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 dias por ano decorrente de transtornos psiquiátricos".

“Muitas decisões judiciais têm validado coparticipação de até 50%. Segundo o STJ, em algumas das decisões judiciais que tivemos acesso, como o consumidor acaba pagando um pouco mais barato no plano de saúde com coparticipação, quando existe a cobrança ele não poderia reclamar. Isso, contudo, não enfrenta o argumento central de que a coparticipação de 50%, como alguns planos de saúde impõem, onera excessivamente o consumidor e termina por prejudicar o acesso à saúde desses pacientes”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

É possível reverter a cobrança da coparticipação na Justiça?

Cada caso precisa ser analisado individualmente por um advogado especialista em Direito à Saúde. Somente este profissional poderá dizer se há chance de reverter a cobrança de coparticipação, sobretudo da internação psiquiátrica, na Justiça.

Vale lembrar que a afetação do tema 1032 cria um entendimento que pode ser seguido pelos tribunais, porém que não é vinculante. Ou seja, o tribunal local pode interpretar a lei de forma divergente e, assim, chegar a outra decisão.

Tanto que é possível encontrar algumas decisões proferidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) que já reverteram a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde: 

PLANO DE SAÚDE – Coparticipação de segurada a partir do 31º dia de internação psiquiátrica – Inadmissibilidade – Afronta indireta à Súmula 302, STJ – Recusa fundada na ausência de previsão no rol da ANS – Abusividade – Limitação que viola o próprio conteúdo do contrato, restringindo direitos inerentes ao pacto – Sentença mantida – Apelo improvido. 

PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL APÓS O 30º DIA – Alegação da ré de que o contrato celebrado entre as partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação sobre os valores de internação decorrentes de transtornos psiquiátricos superiores a trinta dias – Inexistência, no entanto, de qualquer estipulação contratual expressa de cobrança de coparticipação do consumidor em 50% após trigésimo dia de internação – Contrato, portanto, que contraria o posicionamento do E. Superior Tribunal de Justiça de que é necessária para legalidade e validade desta cobrança, a estipulação clara e expressa no contrato de cobrança de coparticipação – Existência, por outro lado, de cláusula contratual expressa, deque ao término do período de cobertura de trigésimo dia de internação, a responsabilidade financeira do tratamento é única e exclusiva do consumidor – Abusividade e nulidade da cláusula que prevê custeio integral do tratamento ao usuário do plano de saúde a inviabilizar o acesso aos serviços de assistência à saúde contratados - Dever de a ré custear integralmente as despesas de internação, por mais cento e vinte dias, conforme relatório médico de fls. 07 - Aplicação da Súmula 92 deste E. TJ/SP e Súmula 302 do E. STJ – Decisão mantida - Honorários recursais devidos – RECURSO DESPROVIDO.

Converse sempre com um advogado especialista em Direito à Saúde. Fale conosco, nosso escritório tem especialistas com um histórico de sucesso em mais de 7.000 ações judiciais em todo o território nacional.

Tenho dúvidas sobre a cobrança de coparticipação pelo plano de saúde. O que fazer?

Caso você tenha dúvidas sobre a cobrança de coparticipação pelo plano de saúde, o primeiro passo é avaliar o seu contrato e observar o que é dito sobre o tema.

“A coparticipação tem que estar claramente prevista no contrato com seus limites, seus percentuais e seus valores, sob pena de ser considerada absolutamente ilegal”, lembra o advogado especialista, Elton Fernandes.

Além disso, você pode consultar um advogado especialista em plano de saúde. Ao ouvir seu relato e avaliar o contrato firmado com a operadora de saúde, o profissional poderá indicar se a cobrança é abusiva e o que pode ser feito para revertê-la. Inclusive, em muitos casos é possível obter uma decisão muito rapidamente, via liminar.

Assista ao vídeo abaixo e entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:

Este tipo de ação é causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobrança da coparticipação em internação psiquiátrica pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".                 Saiba mais sobre o autor >