Coparticipação em internação psiquiátrica: o que o plano de saúde pode cobrar?

A cobrança de coparticipação pelo plano de saúde é admitida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), inclusive nos casos de internação psiquiátrica.

No entanto, é necessário que sejam respeitados dois critérios: a cobrança deve estar expressamente prevista no contrato e não pode impedir que, de fato, o beneficiário tenha acesso ao tratamento médico indicado.

A coparticipação é um valor cobrado pela operadora de saúde do consumidor em razão da utilização de alguns dos serviços prestados, como exames, procedimentos cirúrgicos e internações, entre outros.

Neste artigo, esclarecemos as principais dúvidas sobre o funcionamento do plano de saúde com coparticipação e os limites da cobrança em casos de internação psiquiátrica.

Portanto, se você tem interesse em saber mais sobre a cobrança de coparticipação em internação psiquiátrica pelo plano de saúde, continue a leitura.

A cobrança de coparticipação pelo plano de saúde é legal?

É muito comum que os planos de saúde neguem a internação psiquiátrica a partir do 31º dia ou passem a cobrar coparticipação, sob o argumento de existência de cláusula contratual e de autorização da ANS para esse tipo de cobrança.

De fato, quando expressamente prevista em contrato, a cobrança de coparticipação para a internação psiquiátrica a partir do 31º dia pode ser considerada válida, especialmente após o Superior Tribunal de Justiça (STJ) ter julgado o Tema 1032.

No julgamento de recursos especiais repetitivos, a Segunda Seção do STJ fixou a seguinte tese:

“Nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 dias por ano decorrente de transtornos psiquiátricos.”

Embora existam decisões judiciais que validem a coparticipação de até 50%, parte da jurisprudência e da doutrina aponta que a imposição desse percentual pode representar ônus excessivo ao consumidor, sobretudo quando compromete o acesso ao tratamento de saúde necessário, especialmente em casos de internação psiquiátrica prolongada.

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É possível reverter a cobrança da coparticipação na Justiça?

Cada caso precisa ser analisado individualmente, a partir das cláusulas contratuais e das circunstâncias específicas da internação. Somente após essa análise é possível avaliar se há viabilidade de questionar judicialmente a cobrança de coparticipação, especialmente nos casos de internação psiquiátrica.

Vale lembrar que a afetação do Tema 1032 pelo Superior Tribunal de Justiça criou um entendimento que pode ser seguido pelos tribunais, mas que não possui caráter vinculante. Assim, os tribunais locais podem interpretar a legislação de forma diversa e chegar a conclusões distintas, conforme o caso concreto.

Nesse sentido, é possível encontrar decisões proferidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) que afastaram a cobrança de coparticipação pelo plano de saúde, como nos seguintes exemplos:

PLANO DE SAÚDE – Coparticipação de segurada a partir do 31º dia de internação psiquiátrica – Inadmissibilidade – Afronta indireta à Súmula 302, STJ – Recusa fundada na ausência de previsão no rol da ANS – Abusividade – Limitação que viola o próprio conteúdo do contrato, restringindo direitos inerentes ao pacto – Sentença mantida – Apelo improvido. 

PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL APÓS O 30º DIA – Alegação da ré de que o contrato celebrado entre as partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação sobre os valores de internação decorrentes de transtornos psiquiátricos superiores a trinta dias – Inexistência, no entanto, de qualquer estipulação contratual expressa de cobrança de coparticipação do consumidor em 50% após trigésimo dia de internação – Contrato, portanto, que contraria o posicionamento do E. Superior Tribunal de Justiça de que é necessária para legalidade e validade desta cobrança, a estipulação clara e expressa no contrato de cobrança de coparticipação – Existência, por outro lado, de cláusula contratual expressa, deque ao término do período de cobertura de trigésimo dia de internação, a responsabilidade financeira do tratamento é única e exclusiva do consumidor – Abusividade e nulidade da cláusula que prevê custeio integral do tratamento ao usuário do plano de saúde a inviabilizar o acesso aos serviços de assistência à saúde contratados - Dever de a ré custear integralmente as despesas de internação, por mais cento e vinte dias, conforme relatório médico de fls. 07 - Aplicação da Súmula 92 deste E. TJ/SP e Súmula 302 do E. STJ – Decisão mantida - Honorários recursais devidos – RECURSO DESPROVIDO.

Tenho dúvidas sobre a cobrança de coparticipação pelo plano de saúde. O que fazer?

Caso você tenha dúvidas sobre a cobrança de coparticipação pelo plano de saúde, o primeiro passo é analisar o contrato firmado com a operadora e verificar o que está previsto sobre o tema.

A coparticipação deve estar claramente estabelecida no contrato, com indicação de seus limites, percentuais e valores, sob pena de a cobrança ser considerada irregular, conforme entendimento adotado pela jurisprudência.

Além disso, a orientação jurídica pode ser importante para avaliar se a cobrança é abusiva. A partir da análise do contrato e das circunstâncias do caso concreto, é possível verificar a viabilidade de questionar a coparticipação pelos meios administrativos ou judiciais, conforme o caso.

Este tipo de ação é causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Para avaliar as reais possibilidades de êxito de uma ação, é necessária a análise das particularidades de cada caso, já que existem diversas variáveis que podem influenciar o resultado do processo.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes indica que podem existir chances de sucesso. No entanto, apenas a análise concreta do caso, a partir do contrato e da situação específica do beneficiário, permite verificar a viabilidade de uma demanda judicial.