Cough Assist Machine deve ser fornecido por plano de saúde, decide Justiça

Decisão judicial garantiu a um paciente o custeio do Cough Assist Machine, o assistente de tosse, pelo plano de saúde. Confira!

O Cough Assist Machine é um dispositivo que auxilia na desobstrução das vias respiratórias, atuando como um assistente de tosse.

A terapia, geralmente associada à fisioterapia, é indicada para o tratamento de doenças broncopulmonares, como enfisema, fibrose cística e bronquiectasia, e de distúrbios neurológicos, como distrofia muscular, miastenia gravis, poliomielite ou paralisia dos músculos respiratórios.

Porém, devido seu alto custo - o Cough Assist Machine pode custar até R$ 49 mil -, é comum os planos de saúde se recusarem a cobrir o tratamento com o equipamento.

A boa notícia, no entanto, é que a Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes de ter o custeio do assistente de tosse pelo plano de saúde quando indicado por um médico.

Um exemplo disso é a decisão que vamos transcrever a seguir. Nela, um paciente conseguiu na Justiça o direito de que o seu plano de saúde custeasse o Cough Assist Machine prescrito pelo seu médico.

Acompanhe decisão:

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico da autora. Sentença de procedência. Autora portadora de Doença de Neurônio Motor (Cid. G. 12.2). Prescrição do uso do "Cough Assist Machine", em caráter de urgência, Relação de consumo caracterizada. Aplicação da Súmula 469 do C. STJ. Negativa abusiva da ré de cobrir procedimento prescrito por médico especialista que acompanha o tratamento. Interpretação das Súmulas 96 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Objetivo contratual da assistência médica comunica-se necessariamente, com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde do paciente. Despesas tidas em consequência do procedimento indicado e dele decorrentes devem ser assumidas integralmente pela ré, conforme determinado pela r. sentença. Honorários recursais. Aplicação do artigo 85, §11, do CPC/2015 vigente à época da publicação da sentença. Majoração da verba honorária como forma de remunerar o patrono do recorrido pelo trabalho adicional desempenhado em sede recursal. Verificação dos limites estipulados na lei, no cômputo geral, os honorários advocatícios definitivos devem ser fixados em 20% do valor da causa. Consideração do valor devido pelo trabalho extraordinário efetuado em sede recursal. Recurso não provido

Cabe destacar que a indicação do tratamento mais adequado compete ao médico de confiança do paciente, não ao plano de saúde. Por isso, a recusa de custeio do Cough Assist diante da recomendação médica é abusiva, independente do motivo alegado pela operadora de saúde.

"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos. Se há indicação médica para realização de Cough Assist Machine, deve o plano de saúde custear o procedimento e, se não o fizer, o paciente pode ingressar na Justiça para buscar obter rapidamente uma decisão que garanta seu procedimento", orienta o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.

Quer entender melhor como buscar a cobertura do Cough Assist Machine pelo plano de saúde? Confira um artigo completo sobre o custeio do assistente de tosse pelo plano de saúde neste link.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.                 Saiba mais sobre o autor >