Obter a cobertura de dabrafenibe (Tafinlar) pela NotreDame tem sido muito mais fácil quando o paciente aciona a Justiça.
Os tribunais têm concedido o direito do paciente de receber o medicamento rapidamente, ainda que não preencha às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
É verdade que muitos planos de saúde tendem a negar o custeio de medicamento como o dabrafenibe, ou Tafinlar (50 mg ou 75 mg) – como é comercialmente chamado – pelo fato de ser um medicamento de alto custo ou, como citado anteriormente, por não preencher às Diretrizes da ANS.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, ter o remédio. Quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável, de modo que você não precisa se preocupar em pagar o início do tratamento”, tranquiliza o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Veja agora como conseguir o fornecimento do dabrafenibe junto à NotreDame, medicamento essencial ao tratamento de pacientes com melanoma metastático ou irressecável com mutação de BRAF V600E. Clique no botão abaixo para continuar a leitura deste artigo!
A cobertura de dabrafenibe (Tafinlar) pela NotreDame pode ser obtida por meio de um pedido de liminar. A liminar é analisada em um curto prazo para que a urgência do tratamento do paciente seja atendida prontamente, antes mesmo de o processo ser finalizado.
“Não raramente, em 48 horas, nós temos conseguido na Justiça o fornecimento deste tipo de medicamento”, explica Elton Fernandes.
Isso quer dizer, inclusive, que o paciente não precisa se preocupar em começar a pagar o tratamento antes de o processo terminar, porque é possível obter o dabrafenibe pela NotreDame muito antes da conclusão da ação. Veja a concessão de uma liminar:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO – MEDICAMENTOS DABRAFENIBE (TAFINLAR) E TRAMETENIBE (MEKINIST) - TUTELA DE URGÊNCIA - DEFERIMENTO - Autor diagnosticado com câncer de pele - Inicial instruída com relatório médico que indica a necessidade de tratamento quimioterápico com os medicamentos – Registro junto a ANVISA - Súmulas 95 e 102 do TJSP - Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC - Decisão mantida - NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO
O juiz, considerando a presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, que determina que a concessão da tutela de urgência ocorra quando há elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, defere o pedido de liminar.
Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar orienta que a cobertura do dabrafenibe seja obrigatória para o tratamento de pacientes diagnosticados com melanoma metastático ou irressecável com mutação do gene BRAF V600E.
Em 2020, também foi recomendada a cobertura obrigatória do dabrafenibe, em combinação com trametinibe, para casos de tratamento adjuvante de pacientes com melanoma de estágio III com mutação BRAF V600, após ressecção completa.
No entanto, o grande e fundamental critério que a Justiça toma por base em suas decisões sobre o custeio de medicamentos como o dabrafenibe pelo plano de saúde é o registro sanitário da medicação na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você mesmo fora do Rol da ANS, ou então, mesmo sem atender às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS”, diz o advogado Elton Fernandes.
Desse modo, como o dabrafenibe já possui o registro na Anvisa, não importa o fato de ser um medicamento de custo elevado, de não preencher às Diretrizes da ANS ou ser indicado para um tratamento off label (fora da bula).
A Lei garante a cobertura de dabrafenibe (Tafinlar) pela NotreDame, assim como outros medicamento antineoplásicos de uso domiciliar. Portanto, se seu médico prescreveu esse tratamento a você, o plano deve cobri-lo. Não faz diferença se o médico faz ou não parte da rede credenciada ao plano de saúde.
“Seu plano de saúde tem obrigação de fornecer e há inúmeras decisões judiciais garantindo a você o fornecimento desse tratamento”, enfatiza Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde.
Observe, abaixo, uma decisão em que a Justiça condena o plano a pagar pelo medicamento:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer e pedido de danos morais – Pretensão de custeio de medicamentos quimioterápicos – Autor acometido de recidiva de câncer em estágio avançado e de rápido crescimento – Prescrição médica – Negativa da ré ao argumento genérico de que o procedimento não consta do rol da ANS – Abusividade – Súmulas nº 95 e 102, E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Direito do autor ao custeio dos medicamentos indicados – Danos morais cabíveis – Circunstâncias excepcionais – Negativa de autorização que extrapolou o mero aborrecimento cotidiano, já que se trata de doença em estágio avançado, circunstância que denota a sua urgência, e evidenciada a desídia da ré em virtude de ter apresentado resposta à solicitação após a data indicada para início do tratamento – Verificação de risco concreto de agravamento da saúde, não se enquadrando a conduta da operadora de saúde como razoável interpretação de norma.
Veja que a Justiça considera abusiva a negativa do plano. Isso se confirma porque o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização são inferiores à Lei, que determina o custeio.
Você não precisa se preocupar com o tipo de contrato que firmou junto à operadora. O custeio do medicamento dabrafenibe (Tafinlar) pela NotreDame não depende da modalidade contratada, muito menos do tipo de plano de saúde.
“Não importa o tipo de plano de saúde que você tem: se é básico ou executivo, se o plano é de uma operadora pequena ou grande, se é de uma seguradora, ou até um plano de saúde autogestão, todo e qualquer contrato tem obrigação de fornecer este medicamento ao paciente sempre que houver indicação médica”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Lembre-se de que os dois grandes critérios para o custeio de medicamentos como o dabrafenibe pela NotreDame ou por qualquer outra operadora são os seguintes: prescrição médica e registro sanitário. O relatório médico deve demonstrar a urgência do caso.
Junte seus documentos, solicite junto ao médico um relatório detalhado, adquira com o plano a negativa por escrito e consulte um advogado especialista em plano de saúde. Ainda tem alguma dúvida? Fale conosco, podemos te orientar a como proceder para garantir o dabrafenibe pela NotreDame.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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