Ainda que seja um medicamento de alto custo, o plano de saúde Unimed deve cobrir dabrafenibe (Tanfilar) a pacientes que tiverem a devida prescrição médica.
Utilizado para o tratamento de pacientes com melanoma metástico com mutação BRAF V600E, o Tafinlar 50 mg ou 75 mg possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), e esse é o grande critério para que a Justiça decida pelo custeio da medicação pelo plano de saúde.
“Seu plano de saúde tem obrigação de fornecer e há inúmeras decisões judiciais garantindo a você o fornecimento desse tratamento”, enfatiza Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
Quer entender um pouco melhor sobre o medicamento e como a Justiça age para obrigar o plano de saúde Unimed a fornecer o dabrafenibe, ainda que para um tratamento domiciliar? Faça a leitura atenta desse artigo e esclareça suas dúvidas!
O plano de saúde Unimed deve cobrir dabrafenibe (Tanfilar) e a negativa de cobertura é considerada ilegal e abusiva frequentemente pela Justiça.
Na maioria dos casos, o plano de saúde Unimed, assim como também fazem outros planos de saúde, costuma justificar a recusa sob a alegação de ser um medicamento fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O Rol da ANS prevê a cobertura do dabrafenibe para casos de melanoma metastático ou irressecável com mutação do gene BRAF V600E. E, no ano de 2020, foi recomendada a incorporação da cobertura do medicamento também para casos de:
Porém, também é possível buscar a cobertura do medicamento para situações não previstas pela ANS.
“Esse remédio tem registro sanitário na Anvisa. E diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você mesmo fora do Rol da ANS, ou então, mesmo que você não atenda ao que é chamado de Diretriz de Utilização Técnica da ANS”, diz o advogado Elton Fernandes.
Sendo assim, o Rol da ANS não pode impedir ou limitar a cobertura do dabrafenibe, ainda que a indicação médica não esteja dentro dos critérios estabelecidos pela ANS ou seja considerada um tratamento off label (fora do previsto na bula). Observe:
PLANO DE SAÚDE – Ação visando cobertura de medicamentos necessários ao tratamento de Melanoma Metastático, DABRAFENIBE e TRAMETENIBE, prescritos pelo médico – Recurso contra sentença de procedência – Descabimento - Negativa fundada na inexistência de previsão legal e contratual que obrigue ao fornecimento de fármaco não previsto no rol da ANS, para uso OFF LABEL – Recusa que não se sustém – Abusividade reconhecida, sob pena de se frustrar o próprio objeto contratual – Incidência das súmulas nº 608 do STJ e nº 95, 100 e 102 deste Tribunal – Contrato de saúde não exclui cobertura para a patologia (câncer) que acomete o autor, não sendo lícita, por conseguinte, a negativa do tratamento indicado como o adequado – Recurso desprovido, com observação
Note: a decisão destaca que a negativa, fundamentada na inexistência de previsão legal e contratual que obrigue o fornecimento de medicamento fora do rol da ANS para uso off label, é descabida.
Sim. Muitas vezes, alega-se que o medicamento não está indicado em bula para aquele tratamento ao qual está sendo indicado (uso off label) e que, por isso o plano não tem obrigação de fazer a cobertura do medicamento. Veja uma decisão que comprova essa afirmação:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Autor portador de carcinoma anaplásico de tireoide – Indicação médica para utilização dos medicamentos Dabrafenibe e Trametinibe – Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, uma vez que o medicamento não integra o rol da ANS – Alegação ainda de que o uso é "off label" - Recusa indevida – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor – Expressa indicação médica para uso do medicamento – Indicação de tratamento que cabe ao médico que atende o paciente, e não à operadora do plano - Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal – Recurso desprovido.
A Justiça entende que se há “expressa indicação médica para o uso do medicamento”, o plano de saúde (seja Unimed ou qualquer outro) deve, sim, fornecer o dabrafenibe ao paciente, ainda que não esteja indicado para o tratamento de melanoma (como prevê a bula), mas para o carcinoma anaplásico de tireoide, por exemplo.
Em diversos casos, o juiz acaba analisando que o paciente tem direito ao medicamento e decide que o plano de saúde Unimed deve cobrir dabrafenibe (Tanfilar) por meio de uma tutela de urgência (liminar).
“O juiz, ao deferir a sua liminar, ao entender que está presente uma aparência de direito e que também está presente a urgência, ele entrega o direito, ele concede a ordem judicial.”, esclarece Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
Acompanhe esse entendimento na decisão a seguir:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO – MEDICAMENTOS DABRAFENIBE (TAFINLAR) E TRAMETENIBE (MEKINIST) - TUTELA DE URGÊNCIA - DEFERIMENTO - Autor diagnosticado com câncer de pele - Inicial instruída com relatório médico que indica a necessidade de tratamento quimioterápico com os medicamentos – Registro junto a ANVISA - Súmulas 95 e 102 do TJSP - Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC - Decisão mantida - NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
Saiba mais sobre como funciona uma liminar no vídeo abaixo:
Sim. Muitas vezes, a Justiça avalia que o paciente sofreu aborrecimentos além do comum e costuma, desse modo, condenar o plano por danos morais, como na sentença a seguir:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer e pedido de danos morais – Pretensão de custeio de medicamentos quimioterápicos – Autor acometido de recidiva de câncer em estágio avançado e de rápido crescimento – Prescrição médica – Negativa da ré ao argumento genérico de que o procedimento não consta do rol da ANS – Abusividade – Súmulas nº 95 e 102, E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Direito do autor ao custeio dos medicamentos indicados – Danos morais cabíveis – Circunstâncias excepcionais – Negativa de autorização que extrapolou o mero aborrecimento cotidiano, já que se trata de doença em estágio avançado, circunstância que denota a sua urgência, e evidenciada a desídia da ré em virtude de ter apresentado resposta à solicitação após a data indicada para início do tratamento – Verificação de risco concreto de agravamento da saúde, não se enquadrando a conduta da operadora de saúde como razoável interpretação de norma.
Considerando a doença em estágio avançado e a urgência, a Justiça visa garantir que o paciente não corra riscos, impondo ao plano de saúde (como a Unimed) que forneça a medicação, e também a condenação por danos morais.
Solicite que o seu médico de confiança, credenciado ou não ao plano, produza um relatório médico detalhado sobre o caso. Além disso, exija do plano de saúde um documento comprovando e justificando a recusa.
Em seguida, consulte um advogado especialista em ações contra planos de saúde que poderá ajudá-lo a conseguir o dabrafenibe pelo plano de saúde, ou então o ressarcimento de valores gastos com a aquisição do medicamento.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do dabrafenibe pelo plano de saúde Unimed, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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