Se você tem dúvidas se o plano de saúde Amil deve cobrir o medicamento Prolia® /mL, veja agora como há muitos meios para obter na Justiça o fornecimento, mesmo que o convênio tenha recusado.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Prolia® é o nome comercial do denosumabe e é comercializado na dosagem de 60 mg/ml. Entenda agora como obter o custeio integral desse medicamento.
Caso você pesquise o preço do Prolia® (denosumabe), verá que o remédio pode chegar a R$1.100,00. Para muitos, é um medicamento de alto custo. Mas, é importante esclarecer que o custo de um tratamento não pode ser empecilho para que seja custeado pelo plano de saúde.
A bula indicado o Prolia® para casos de Osteoporose em homens e em mulheres na fase de pós-menopausa, perda óssea em pacientes submetidos a tratamentos de câncer de próstata ou de mama com diminuição hormonal, Osteoporose associada à terapia sistêmica com glicocorticoides.
Assim como o preço do medicamento, a sua indicação de uso também não pode ser utilizada para que o fornecimento seja negado. Ainda que seja indicado em um tratamento off label (fora da bula), denosumabe deve ser custeado pela Amil.
A Amil justifica que o medicamento não está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes Técnicas ou que é de uso off label.
Porém, essas razões utilizadas pelo plano são consideradas ilegais e abusivas, porque o fornecimento do denosumabe pela Amil (ou por qualquer plano de saúde no país) é previsto em Lei. Como a Lei é soberana, o Rol da ANS e suas Diretrizes são inferiores a ela.
A Lei garante que o plano de saúde Amil deve fornecer o denosumabe porque a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) já registrou o uso do medicamento no país. Desse modo, a decisão da Justiça costuma ser favorável.
Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura. Medicamento para osteoporose. PROLIA (desonumabe). Sentença de procedência. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. Reembolso integral. Havendo cobertura, ré deve indicar profissionais para atendimento, sob pena de ter de reembolsar integralmente despesas com profissionais livremente escolhidos. Apelação não provida.
Nesse caso, a “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Para assegurar acesso rápido ao denosumabe pelo plano de saúde Amil, o tribunal desconsidera as justificativas que o plano de saúde utilizou para negar a medicação, e um dos pré-requisitos é a indicação médica.
É preciso ter em mãos a negativa de cobertura, solicitar que o médico prepare um bom relatório clínico detalhando as razões que o levaram à escolha desse remédio, assim como os riscos que você corre pela sua falta e consultar um advogado especialista em plano de saúde.
Em casos urgentes, a ação judicial pode ser movida com um pedido de liminar para garantir rapidamente a cobertura. A liminar antecipa uma decisão judicial que determinaria que o denosumabe fosse fornecido pela Amil apenas ao final da ação.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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