O plano de saúde Bradesco tem sido obrigado pela Justiça a cobrir o medicamento Ozurdex (dexametasona 0,7 mg) de forma bastante recorrente. As ações como essa são muito comuns, garante Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde.
Indicado na bula para o tratamento de pacientes adultos com falta de visão originada por edema macular associado a bloqueio das veias que transportam sangue desde a parte de trás do olho e lesões nos vasos sanguíneos ocasionadas pela diabetes tem sido negado muito recorrentemente pelos planos de saúde.
Geralmente, as recusas de custeio da medicação são justificadas pela ausência no Rol de Procedimentos da ANS ou que o medicamento é de uso experimental. O que a Justiça tem entendido nesses casos, como corrobora Elton Fernandes, é que:
“Sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, é possível processar o seu plano de saúde para pedir que eles forneçam o remédio a você. Então, esqueça o Rol de Procedimentos da ANS”, ressalta o especialista em plano de saúde.
Se você necessita desse tratamento, este artigo foi produzido por nossa equipe especializada e pode ajudar você a tirar algumas dúvidas sobre como conseguir que o Bradesco Saúde seja obrigado a fornecer o Ozurdex (dexametasona 0,7 mg) para o seu tratamento.
Com esta leitura você poderá entender o seguinte:
Clique no botão abaixo e continue a leitura deste artigo produzido pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde e conheça seus direitos!
Sim. Para a Justiça, o que importa é a prescrição médica. Nenhum plano de saúde pode negar a cobertura de uma medicação com registro sanitário e que foi prescrita por um médico no uso legal da medicina.
O que é fundamental não é o credenciamento do médico, mas a comprovação de que esse medicamento prescrito é essencial para o seu tratamento.
Observe nesta decisão a seguir que a Justiça obriga o plano de saúde a cobrir o medicamento pois o “médico [é] habilitado a prescrever o tratamento mais eficaz, não cabendo à operadora a ingerência na determinação médica, salvo se demonstrada a respectiva inaptidão para a especialidade ou a má fé do profissional, o que não ocorreu”.
PELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Tratamento ocular com prescrição do medicamento "Ozurdex". Sentença de parcial procedência. Insurgência somente por parte da requerida. Não acolhimento. Cobertura contratual da patologia. Obrigatoriedade de custeio dos procedimentos pela operadora. Médico habilitado a prescrever o tratamento mais eficaz, não cabendo à operadora a ingerência na determinação médica, salvo se demonstrada a respectiva inaptidão para a especialidade ou a má fé do profissional, o que não ocorreu. Exegese da Súmula 96 deste TJSP. Precedentes. Sentença mantida. RECURSO IMPROVIDO
Certamente. O plano de saúde Bradesco tem sido obrigado pela Justiça a cobrir o medicamento Ozurdex (dexametasona 0,7 mg), pois a Justiça considera ilegal e abusiva essa recusa sob a alegação de que o Ozurdex não consta no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Nenhum medicamento necessário à cura ou melhora do estado de saúde do paciente pode ser negado, pois apresenta o que a Justiça chama de “perigo de dano à saúde da parte autora”. Veja nesta decisão que o fato de seu um medicamento fora do rol da ANS não é levado em conta pela Justiça:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão que deferiu pedido de tutela provisória para compelir a ré a fornecer medicamentos (Elyea e Ozurdex), prescrito à autora, portadora de doença nos olhos ("maculopatia bilateral"). Inconformismo da ré. Relatório médico. Prescrição de tratamento experimental ou não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Tutela de urgência. Requisitos. Probabilidade do direito pleiteado e perigo de dano à saúde da parte autora. Artigo 300, caput, do Código de Processo Civil. Caracterização. Decisão mantida. Recurso desprovido
Portanto, havendo prescrição médica, não importa se é de uso experimental ou não se não está descrito no Rol da ANS, o medicamento Ozurdex deve ser custeado pelo plano de saúde Bradesco, assim como por qualquer outro plano de saúde.
O uso de um medicamento de forma experimental (off label) difere dos “medicamentos experimentais”. Os medicamentos experimentais ainda estão em fase de teste, ou então não possuem nenhuma comprovação científica de eficácia.
Já o medicamento utilizado no que é chamado de tratamento off label (fora da bula), correspondente ao uso para tratamento que difere do indicado na bula, tanto em relação à dosagem quanto a indicação para grupos, doenças ou condições clínicas para as quais o medicamento não foi avaliado.
É o caso, por exemplo, de um medicamento quimioterápico aprovado para um tipo de câncer, mas que a ciência e os profissionais da medicina acabam considerando como eficaz para o tratamento de outros tipos da doença. Nesse caso, do uso off label, o grande critério para que haja cobertura é o registro sanitário da medicação na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
A dexametasona tem sido uma das opções de medicamento avaliadas para o tratamento de pacientes com COVID-19. Em um estudo do Reino Unido, por exemplo, pesquisadores observaram menor taxa de mortalidade em pacientes hospitalizados com COVID-19 que receberam uma dose diária baixa de dexametasona. A medicação pareceu mais útil para pacientes que estavam em ventilador ou que precisavam de oxigênio extra.
A indicação do dexametasona para pacientes com COVID-19 pode ser considerada off label, uma vez que a bula do medicamento não prevê a doença. No entanto, os planos de saúde devem custeá-la mesmo nesses casos pois o medicamento possui registro sanitário na Anvisa e a prescrição de tratamento cabe ao médico.
Seguramente. Como explica o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, nenhum contrato se sobrepõe à lei. A lei dos planos de saúde é soberana, e garante esse tipo de medicamento a você.
“Esqueça se o contrato prevê a cobertura ou não prevê. Entenda da seguinte forma: a lei garante aos pacientes que medicamento de alto custo deve ser fornecido sempre que esse remédio tiver registro sanitário na Anvisa” – informa Elton Fernandes.
Por isso, não deixe de buscar pelos seus direitos na Justiça.
Procure a ajuda de um advogado especialista em planos de saúde e ingresse na Justiça para que o plano de saúde Bradesco seja obrigado a cobrir o Ozurdex no seu tratamento. Esse tipo de ação judicial pode ser feita com um pedido de liminar.
Separe a prescrição médica e solicite um laudo clínico detalhado, explicando o seu quadro de saúde e a necessidade em realizar o tratamento com essa medicação. Após a solicitação da cobertura ao plano de saúde, em caso de negativa, exija uma justificativa para a recusa em cobrir o tratamento.
Entre em contato com a equipe Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde e tire outras dúvidas! Somos especializados nesse tipo de ação, em processos contra o SUS e seguros, em casos de erro médico e odontológico e na revisão de reajustes abusivos.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
