Mesmo fora do rol da ANS e indicado para tratamento off-label, o dupilumabe (Dupixent®) é um medicamento de cobertura obrigatória, assegurada por lei, para a síndrome de Samter
O dupilumabe (Dupixent®) é um medicamento de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde, com registro sanitário e certificação científica para o tratamento da síndrome de Samter.
Apesar disso, é constantemente negado pelas operadoras de saúde, apenas porque ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para esta doença em específico.
No entanto, tal conduta é absolutamente ilegal e pode ser, perfeitamente, contestada perante a Justiça. Inclusive, nosso escritório tem obtido sucesso em muitos processos que pleiteiam o dupilumabe pelo plano de saúde.
Por isso, se seu médico lhe recomendou o uso do dupilumabe para o tratamento da síndrome de Samter e o convênio se recusa a fornecê-lo, entenda como lutar por seu direito.
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Também conhecida como Tríade de Wilda ou doença respiratória exacerbada pela aspirina (DREA), a síndrome de Samter é uma doença caracterizada pela presença de asma, rinossinusite crônica com pólipo nasal e reação de hipersensibilidade associada à aspirina ou outros antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) em um único quadro clínico.
Esta síndrome ocorre em 7% dos casos de asma e representa um fenótipo de doença rinossinusal e asma mais grave.
Geralmente, o diagnóstico é confirmado por exames de imagem, recorrência de polipose nasal após procedimento cirúrgico, acentuada anosmia e intolerância ao álcool.
Sim. Mesmo sem indicação expressa em bula (tratamento off-label), o dupilumabe (Dupixent®) é um medicamento constantemente indicado pelos médicos para o tratamento da síndrome de Samter.
Em bula, o dupilumabe é indicado para:
Note que as três últimas indicações da bula referem-se a doenças que compõem a síndrome de Samter. Ou seja, cientificamente há a comprovação da eficácia do dupilumabe (Dupixent®) para o tratamento da síndrome de Samter.
Além disso, mesmo quando indicado para tratamento off-label, o dupilumabe deve ser coberto pelos planos de saúde sempre que houver recomendação médica embasada na ciência.
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Geralmente, os planos de saúde negam o fornecimento do dupilumabe (Dupixent®) para a síndrome de Samter porque o tratamento ainda não foi incluído pela ANS em seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
O dupilumabe está descrito no rol da ANS apenas para o tratamento da dermatite atópica e asma eosinofílica grave. E, segundo os planos de saúde, a falta de previsão no rol para o tratamento da síndrome de Samter os desobriga de cobrir a medicação.
Mas o fato de o dupilumabe não estar no rol da ANS não afasta, de maneira alguma, a obrigação que os convênios têm de fornecer essa medicação sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência, seja para um tratamento indicado em bula ou não.
Isto porque o rol da ANS é uma lista de referência do que os planos devem cobrir prioritariamente, mas não de sua totalidade.
“O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Cabe destacar que, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde permite superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
E o tratamento da síndrome de Samter com o dupilumabe é certificado pela ciência.
Portanto, a recusa de fornecimento dos convênios é absolutamente ilegal, uma vez que contraria a recomendação médica e a lei que permite o acesso a esse medicamento.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", defende Elton Fernandes.
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Segundo a lei, os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde). E não podem excluir da cobertura contratual os medicamentos necessários ao tratamento destas doenças apenas porque não constam no rol da ANS.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
A Lei dos Planos de Saúde determina a cobertura obrigatória para todo medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você”, enfatiza Elton Fernandes.
O dupilumabe tem registro na Anvisa desde 2016 e a síndrome de Samter está listada no Código CID (J98), por isso não há o que se questionar na obrigação que os planos de saúde têm de cobrir esse tratamento.
E não importa se o seu plano é empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp. Também é irrelevante a empresa que lhe presta serviços, uma vez que a lei vale para todas - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
“A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
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Ao receber a recusa do seu convênio para o tratamento com o dupilumabe (Dupixent®), não perca tempo pedindo reanálises à operadora, pois dificilmente a empresa irá reconsiderar sua decisão, a menos que seja obrigada pela Justiça.
Você também não precisa recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde), tampouco custear o tratamento recomendado por seu médico de confiança.
Isto porque é possível conseguir, através de uma ação judicial, que o plano de saúde seja condenado a fornecê-lo a você.
“O simples fato de um medicamento não estar listado no Rol de Procedimentos da ANS não impede que você possa consegui-lo acionando seu plano na Justiça”, reforça Elton Fernandes.
Confira, a seguir, o exemplo de uma sentença que permitiu a um beneficiário o tratamento da síndrome de Samter com o dupilumabe (Dupixent®):
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Autor portador de Pansinusopatia de difícil controle associada à asma grave e polipose nasal (Tríade de Widal/Síndrome de Samter), e dermatite eczematosa (dermatite atópica). Prescrição de tratamento com o medicamento Dupixent (Dupilumabe). Cobertura negada pela ré. Recusa da ré em custeá-lo sob a alegação de que este não possui cobertura contratual, por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando do paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Tutela de urgência concedida. R. decisão reformada. Recurso provido.
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Para ingressar na Justiça contra seu plano de saúde, você precisará providenciar alguns documentos essenciais para o processo:
Após reunir essa documentação, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
Porém, é fundamental que você seja representado por um profissional especialista da área da saúde, que conheça os meandros do sistema.
“Esse profissional mais experiente sabe elaborar a prova técnica, rebater os argumentos jurídicos e ajudar você a, mais tranquilamente, conseguir acesso a essa medicação”, afirma Elton Fernandes.
Não. Comumente, pacientes que ingressam com a ação judicial a fim de obter o dupilumabe recebem essa medicação em 5 a 7 dias após o início do processo ou, quando muito, em 15 dias.
Isto é possível porque esse tipo de ação judicial, geralmente, é feita com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes do trâmite do processo.
“A liminar é uma decisão provisória que pode permitir que você obtenha rapidamente esse medicamento por seu plano de saúde. Muitas vezes, em pouquíssimos dias, a Justiça analisa um caso como esse e, concedendo a liminar, pode obrigar o seu plano de saúde a fornecer a você o medicamento”, explica o advogado.
Você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Hoje um processo tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil. Portanto, você pode ter um advogado especialista em Direito da Saúde para cuidar do seu caso. Por exemplo, nós estamos em São Paulo, mas cuidamos de casos em todo o Brasil. Dessa forma, é até possível que audiências sejam realizadas no ambiente virtual”, acrescenta.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do dupilumabe (Dupixent®) para síndrome de Samter pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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