A Justiça tem confirmado, em diversas sentenças, o direito dos pacientes com rinossinusite crônica com pólipo nasal ao tratamento com o dupilumabe (Dupixent®) totalmente custeado pelos planos de saúde
Apesar da insistência dos planos de saúde em negar o fornecimento do dupilumabe (Dupixent®), pacientes com rinossinusite crônica com pólipo nasal têm direito ao tratamento com este medicamento totalmente custeado pelo plano de saúde.
Isto é o que determina a lei e tem sido confirmado pela Justiça em diversas sentenças.
Por isso, se você tem recomendação médica para o uso do dupilumabe e seu convênio se recusa a fornecê-lo, confira neste artigo como lutar por seu direito.
Entenda como obter a cobertura do dupilumabe pelo plano de saúde, a seguir:
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O medicamento dupilumabe, cujo nome comercial é Dupixent®, é indicado em bula para:
O dupilumabe é um anticorpo monoclonal, uma proteína que tem a capacidade de reconhecer e se ligar a proteínas específicas, inibindo sua ação no desenvolvimento de algumas doenças.
O Dupixent® é comercializado em caixas com duas seringas preenchidas com 2 ml de solução oral e 300 mg de dupilumabe.
E, de acordo com a bula, a dose inicial recomendada para pacientes com rinossinusite crônica com pólipo nasal é de 300 mg de dupilumabe, seguida de doses de reforço de 300 mg a cada duas semanas.
Contudo, vale lembrar que é responsabilidade do médico que assiste ao paciente indicar a dose e frequência de uso do medicamento.
Os planos de saúde recusam o fornecimento do dupilumabe (Dupixent®) para rinossinusite crônica com pólipo nasal porque este tratamento ainda não foi incluído pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Segundo eles, tal fato os desobriga de cobrir o medicamento neste caso.
A verdade é que, apesar de o dupilumabe ser um medicamento com registro sanitário na Anvisa há anos, a ANS só o incluiu recentemente em seu rol para apenas duas doenças: dermatite atópica grave e asma eosinofílica grave. Com isso, ignorou, inclusive, as outras indicações da bula.
No entanto, a ausência de indicação do dupilumabe para rinossinusite crônica com pólipo nasal no rol da ANS não afasta, de maneira alguma, a obrigação que os convênios têm de fornecer essa medicação.
Isto porque, como lembra o advogado, o rol da ANS é apenas uma lista de referência mínima do que os planos de saúde são obrigados a cobrir prioritariamente, mas não de sua totalidade.
“A lei que criou a ANS nunca permitiu que esta estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar. A lei 9961, de 2000, apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura”, detalha Elton Fernandes.
A verdade é que a ANS ainda não incluiu o dupilumabe para todos os tratamentos a que este medicamento é indicado devido a questões financeiras.
Cada caixa do Dupixent® com duas seringas de 300 mg de dupilumabe pode custar até R$ 10 mil. E, considerando a quantidade de pessoas acometidas pela rinossinusite crônica, a cobertura para o tratamento seria muito onerosa para os convênios.
“Acontece que, como a rinossinusite é uma doença de alta incidência populacional, a Agência Nacional de Saúde não fez a inclusão dentro do Rol de Procedimentos desse medicamento para tratar essa doença”, completa o advogado Elton Fernandes.
Porém, essa conduta é absolutamente ilegal e abusiva. Até porque o contrato de assistência médica firmado pelas operadoras tem como objetivo assegurar a saúde dos beneficiários, não podendo se admitir a recusa aos tratamentos prescritos pelos médicos por conta de preço elevado dos medicamentos.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)”, detalha o advogado Elton Fernandes.
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O que permite a cobertura obrigatória de um medicamento pelos convênios é seu registro sanitário na Anvisa e a certificação científica, conforme estabelece a Lei dos Planos de Saúde.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, destaca.
O dupilumabe é um medicamento com registro sanitário válido pela Anvisa desde 2016 e autorização de uso para o tratamento de pacientes com rinossinusite crônica com pólipo nasal desde 2020.
Além disso, os planos de saúde são obrigados por lei a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir tratamentos apenas porque não constam no rol da ANS.
“Toda doença listada no Código Cid tem cobertura obrigatória, de forma que a Agência Nacional de Saúde não pode, simplesmente, ignorar esse direito dos pacientes de tratar suas respectivas doenças”, defende Elton Fernandes.
Portanto, independente do dupilumabe estar ou não no rol da ANS ou do custo do tratamento, seu plano de saúde é obrigado a fornecê-lo a você sempre que houver recomendação médica para a rinossinusite crônica com pólipo nasal.
E não importa se o seu plano é empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp. Também é irrelevante a empresa que lhe presta serviços, uma vez que a lei vale para todas - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
É possível conseguir o dupilumabe (Dupixent®) rapidamente através da Justiça, mesmo após a recusa de fornecimento do seu plano de saúde.
“Nós temos muitos casos e temos visto que a Justiça tem, sim, em inúmeros casos, determinado o fornecimento desse medicamento a pacientes ao redor de todo o Brasil”, relata o advogado Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um exemplo de sentença que determinou este medicamento a um paciente com rinossinusite crônica com pólipo nasal após a recusa de fornecimento pelo plano de saúde:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde - Autor portador de rinossinusite crônica com pólipo nasal - Indicação médica para tratamento com utilização do medicamento Dupilumabe – Recusa fundada na ausência de cobertura contratual para o caso específico, e na ausência de previsão da obrigatoriedade no rol da ANS e nas diretrizes de utilização por ela estabelecidas (DUT) – Recusa indevida – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor – Expressa indicação médica para uso do medicamento – Recurso desprovido.
Para ingressar na Justiça contra seu plano de saúde a fim de obter o dupilumabe (Dupixent®) para o tratamento da rinossinusite crônica com pólipo nasal, você precisará providenciar alguns documentos essenciais ao processo:
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Depois de reunir essa documentação, contrate um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
Mas procure um profissional experiente na área, que conheça as regras do setor e possa iniciar um processo com pedido de liminar, a fim de que você não precise esperar muito para receber o dupilumabe.
“Tão importante quanto fazer um bom rebate dos argumentos jurídicos, é essencial que seu advogado faça uma boa prova técnica. Que ele junte pareceres científicos, estudos técnicos de outras agências reguladoras e da própria Anvisa, por exemplo, mostrando porque o Dupilumabe (Dupixent®) é tão importante a pacientes com rinossinusite crônica com pólipo nasal”, explica Elton Fernandes.
Além disso, vale lembrar que todo o processo é feito de maneira eletrônica. Por isso, você pode contratar um advogado especialista em ações contra planos de saúde de qualquer parte do país, sem sair de sua casa.
“Um processo, hoje, é eletrônico. Então, esteja o seu advogado onde estiver, sendo um especialista, pode ajudar você a obter esse direito seja onde você estiver no Brasil”.
Não. É possível obter o dupilumabe (Dupixent®) em pouco tempo através da Justiça.
Isto porque esse tipo de ação é proposta com o pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do final do processo.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam receber o medicamento. Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias”, relata Elton Fernandes.
Você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Hoje um processo tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil. Portanto, você pode ter um advogado especialista em Direito da Saúde para cuidar do seu caso. Por exemplo, nós estamos em São Paulo, mas cuidamos de casos em todo o Brasil. Dessa forma, é até possível que audiências sejam realizadas no ambiente virtual”, acrescenta Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do dupilumabe (Dupixent) para rinossinusite crônica com pólipo nasal pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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