Embora não esteja descrito no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), os planos de saúde devem cobrir ecocardiograma transesofágico tridimensional.
“Você não deve pagar exames que foram recusados pelo seu plano de saúde. Mesmo fora do Rol de procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, é plenamente possível conseguir (a cobertura) na Justiça”, informa Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra planos de saúde.
O Rol da ANS, assim como as suas Diretrizes de Utilização Técnica, deve ser entendido como o mínimo que os planos de saúde devem cobrir. Sendo assim, a ausência de um medicamento ou procedimento do Rol não impede a cobertura pelo plano de saúde.
Acompanhe neste artigo, com a explicação de um advogado especialista em plano de saúde, como a Justiça pode determinar a cobertura de exames como o ecocardiograma transesofágico tridimensional pelo seu plano de saúde!
Os planos de saúde devem cobrir ecocardiograma transesofágico tridimensional sempre que o paciente apresentar uma boa prescrição médica indicando a necessidade e, até mesmo, a urgência em realizar o exame.
“Peça que o seu médico faça um bom relatório clínico explicando a razão pela qual, no seu caso concreto, pelas suas particularidades, você precisa desse exame”, orienta o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.
De acordo com o laboratório Fleury, o exame de ecocardiograma transesofágico tridimensional possibilita uma investigação diagnóstica mais acurada sobre doenças cardíacas, especialmente as disfunções valvares.
Além disso, o exame permite que o médico avalie imediatamente o resultado e as possíveis complicações que o paciente pode sofrer ao ser submetido a procedimentos intervencionistas percutâneos, cirúrgicos ou híbridos.
O advogado Elton Fernandes afirma que é muito comum a Justiça confirmar que os planos de saúde devem cobrir ecocardiograma transesofágico tridimensional, assim como outros exames e procedimentos que não fazem parte do Rol da ANS.
"Nenhuma recusa de cobertura dos procedimentos, exames ou materiais prescritos pelos médicos são válidas. Todos os pacientes devem ter direito à cirurgia, materiais e exames que foram prescritos, mesmo que não conste no Rol de Procedimentos da ANS”, diz o advogado Elton Fernandes, especializado em ações contra plano de saúde.
A proposta de incorporação do exame de ecocardiograma transesofágico tridimensional no Rol de Procedimentos da ANS foi enviada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia/Departamento de Imagem Cardiovascular.
Segundo o proponente, a insuficiência mitral é decorrente de um defeito na válvula mitral que ocasiona um refluxo de sangue do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo durante a sístole.
São dois os tipos de insuficiência mitral: a primária (relacionada a uma deformidade estrutural valvar) e a secundária (relacionada a outra doença cardíaca). O tratamento definitivo é a cirurgia por meio de plástica da valva nativa (valvuloplastia), troca por uma valva biológica ou troca por uma valva mecânica.
A suspeita do diagnóstico é realizada por uma avaliação clínica, que tende a detectar a presença de sopro sistólico. Já a confirmação do diagnóstico e a graduação da insuficiência mitral é, comumente, realizada pelo ecocardiograma transesofágico bidimensional, que auxilia na definição anatômica e funcional visando a realização da plástica valvar.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia/Departamento de Imagem Cardiovascular, o ecocardiograma transesofágico tridimensional apresenta acurácia superior ao bidimensional, o que pode impactar no planejamento e no sucesso da cirurgia.
O Rol da ANS é atualizado de dois em dois anos. As propostas de inclusão de novas tecnologias são avaliadas em ciclos de discussão promovidos pela ANS. Em 2020, no entanto, a incorporação do ecocardiograma transesofágico tridimensional foi negada.
Sabendo que a Justiça pode determinar, rapidamente por meio de uma liminar, a cobertura do ecocardiograma transesofágico tridimensional pelo plano de saúde, tenha um relatório médico contendo a urgência que você possui em realizar o exame.
“Esse pedido de liminar se baseia, basicamente em duas coisas: [...] o juiz tem que olhar para essa ação judicial e ver que, aparentemente você tem direito, [...] ele também tem que olhar para o processo e dizer o seguinte: parece que de fato este caso é mesmo urgente”, ressalta o especialista em planos de saúde, Elton Fernandes.
Caso tenha outros exames e relatório médicos, esses documentos também podem ser relevantes ao processo judicial. Além disso, exija que o plano de saúde forneça a você a negativa de cobertura justificada por escrito.
Em posse desses documentos, procure auxílio profissional de um advogado especialista em ações contra planos de saúde. Saiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Sim, infelizmente. Os planos de saúde, erroneamente, alegam que apenas os procedimentos descritos pelo Rol da ANS possuem cobertura obrigatória. Por essa razão, se recusam a pagar pelo ecocardiograma transesofágigo tridimensional.
“Se não está no Rol da ANS, infelizmente, nenhum plano de saúde vai pagar sem que haja ação judicial. Embora seja ilegal a negativa, os planos de saúde costumam se recusar a fornecer medicamentos e tratamentos com essa afirmação”, destaca o advogado Elton Fernandes, experiente em ações contra planos de saúde.
Não tenha medo ou receio de processar o seu plano de saúde. Esse tipo de ação é bastante comum e ter acesso à cobertura do ecocardiograma transesofágico tridimensional pelo plano de saúde é seu direito, lute por ele!
A equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência em casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de custear o exame.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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