Indicado para o tratamento do câncer de próstata, o medicamento enzalutamida (Xtandi) deve ser coberto pelo plano de saúde, mesmo se o paciente não atender aos critérios estabelecidos pelo rol da ANS. Entenda neste artigo!
A Justiça entende que o Sistema Único de Saúde (SUS) e o plano de saúde devem fornecer o medicamento enzalutamida (Xtandi).
O custeio do medicamento deve ocorrer, inclusive, quando há indicação para um tratamento fora da bula (off label) ou, então, quando o paciente não preenche as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Isto porque a enzalutamida é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, por isso, tem cobertura obrigatória, como estabelece a lei.
Apesar disso, é recorrente a recusa dos planos de saúde ao fornecimento deste medicamento de alto custo, o que leva muitos pacientes a ingressar na Justiça para acessar a enzalutamida.
Mas a boa notícia é que os magistrados têm reconhecido o dever das operadoras de custearem esta medicação para o tratamento do câncer de próstata.
E, neste artigo, vamos explicar o que fazer para obter a cobertura da enzalutamida pelo plano de saúde.
Continue a leitura e entenda:
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O medicamento enzalutamida (Xtandi) é indicado em bula para o tratamento de câncer de próstata metastático resistente à castração em adultos que são assintomáticos ou ligeiramente sintomáticos após falha de terapia de privação androgênica.
Ou seja, é um medicamento que age em pacientes em que o câncer de próstata, mesmo após a castração, continua a crescer, mesmo com níveis baixos de testosterona no organismo.
A enzalutamida age bloqueando a ação dos andrógenos, hormônios masculinos responsáveis pelo crescimento e desenvolvimento da próstata e das células cancerígenas.
E, geralmente, é uma medicação indicada a pacientes que não responderam a outras terapias, como a castração e a quimioterapia.
Além disso, a critério médico, também pode ser recomendada para outros tratamentos, mediante estudos científicos que atestem sua eficácia para o caso concreto.
O preço da enzalutamida pode variar de acordo com o local de compra e incidência ou não de ICMS (Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Prestação de Serviços).
Cada caixa do Xtandi 400mg com 120 capsulas gelatinosas pode custar entre R$ 13 mil e R$ 19 mil.
De todo modo, estamos falando de um medicamento de alto custo, cujo fornecimento pelo plano de saúde ou pelo SUS pode ser a única alternativa de acesso ao tratamento para pacientes com câncer de próstata.
Sim. Havendo recomendação médica em acordo com a Medicina Baseada em Evidências Científicas, é dever do plano de saúde cobrir a enzalutamida (Xtandi) para o tratamento do câncer de próstata.
Este é um medicamento com registro sanitário na Anvisa e certificação científica para tratar pacientes com câncer de próstata.
Por isso, conforme estabelece a Lei dos Planos de Saúde, tem cobertura obrigatória, mesmo quando indicado para uma situação diferente do que é previsto no rol da ANS.
A Justiça entende que o plano de saúde deve fornecer enzalutamida (Xtandi) e considera como ilegal e abusiva a negativa de cobertura.
Acompanhe a explicação do advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes:
“Não importa o Rol de Procedimentos da ANS, tampouco as diretrizes de utilização técnica da ANS, também não importa se o médico da sua confiança recomendou esse medicamento para um tratamento que não está listado na bula do remédio - ou seja, aquilo que chamamos tratamento off label”, reforça o especialista.
Não importa o Rol da ANS e suas Diretrizes, o fato de ser um medicamento de alto custo e de uso domiciliar: a Lei determina que todos os medicamentos que possuem registro sanitário pela Anvisa sejam fornecidos pelos planos de saúde aos pacientes.
Atualmente, o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) prevê a cobertura do medicamento enzalutamida para:
Os planos de saúde, por sua vez, entendem que não são obrigados a cobrir a enzalutamida se o paciente não atende a um destes critérios.
Mas esta é uma conduta abusiva, uma vez que o rol da ANS e as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS apresentam orientações básicas e mínimas. Assim, não podem limitar o atendimento de saúde prestado aos pacientes.
Até porque a Lei dos Planos de Saúde permite, expressamente, superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Portanto, é perfeitamente possível buscar a cobertura da enzalutamida pelo plano de saúde mesmo para situações não elencadas pela ANS em seu rol.
Sim. Tanto os planos de saúde quanto o SUS devem fornecer enzalutamida (Xtandi), ainda que o seu tratamento seja considerado off label, ou seja, que não possua previsão expressa na bula do medicamento.
“Não é relevante se o medicamento que você precisa, por exemplo, não estiver indicado em bula para a sua doença”, reforça Elton Fernandes.
Vale destacar que cabe ao médico de confiança do paciente receitar o tratamento que achar mais conveniente e promissor para o caso, com base em seu conhecimento sobre o histórico de saúde do enfermo e o respaldo da ciência.
Saiba que o plano de saúde NÃO pode interferir na prescrição médica. Além disso, para a Justiça, é preciso destacar, não é relevante se o médico que fez a receita não faça parte da rede credenciada ao plano de saúde.
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Consulte um advogado especialista em ação contra plano de saúde e entenda quais são as chances de buscar a cobertura para seu tratamento através da Justiça.
Veja, abaixo, duas decisões judicias que possibilitaram aos pacientes acesso ao enzalutamida pelo SUS e pelo plano de saúde:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Beneficiário que busca cobertura para tratamento de adenocarcinoma de próstata, com prescrição do medicamento Enzalutamida. (...) Exclusão de cobertura de procedimento, material ou medicamento comprovadamente essencial para garantir a saúde ou a vida do paciente vulnera a finalidade básica do contrato, que é de assistência à saúde. Incidência da Súmula 95 deste Tribunal: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. Aplicação da Súmula 102 desta Corte: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Sentença confirmada. (...). RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO ".
APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA - Fornecimento gratuito do medicamento "enzalutamida" – Paciente portador de neoplasia maligna – Pedido de antecipação de tutela deferido – Sentença de procedência – Cabimento da ação à vista do bem jurídico tutelado, a vida – A Jurisprudência de nossos tribunais já se firmou no sentido da responsabilidade solidária dos entes federados, de forma que qualquer deles tem legitimidade para figurar no polo passivo da demanda que objetive o acesso a meios e medicamentos para tratamento de saúde - O autor comprovou indubitavelmente a necessidade do medicamento descrito na petição inicial, além da sua hipossuficiência financeira para adquiri-lo. Dessa forma, cumpre ao ente público demandado o seu fornecimento - O autor deverá renovar a prescrição médica a cada 6 meses, comprovando, ainda, a necessidade de utilização do medicamento, mediante relatório circunstanciado do médico responsável - Recurso improvido e remessa necessária parcialmente acolhida.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. Portador de adenocarcinoma de próstata. Fornecimento de medicamento do qual necessita para controle da doença, consoante prescrição médica. Admissibilidade. Garantia do direito à saúde e a vida. Inteligência dos arts. 196 da CR e parágrafo único do art. 219 da CE. 2. Registro do medicamento solicitado (Enzalutamida) aprovado pela Anvisa. 3. Recursos não providos, com observação.
Para esse tipo de ação, é essencial que o paciente apresente um relatório médico bastante detalhado, que com o histórico clínico e o embasamento científico para a recomendação do tratamento.
Confira um exemplo de como pode ser este relatório:
Além disso, você precisará da recusa do plano de saúde por escrito, de documentos pessoais, da carteira do convênio e de demonstrativos dos últimos pagamentos, no caso de contratos individuais e familiares.
Para obter a enzalutamida pelo SUS, também é necessário comprovar que o paciente não possui condições financeiras de custear por conta própria o tratamento.
Em ambos os casos, o processo pode ser aberto com pedido de liminar. Assista ao vídeo abaixo e saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Em ações contra os planos de saúde, o paciente consegue ter acesso ao tratamento, não raramente, em 48 horas. Já contra o SUS costuma demorar um pouco mais, mas o direito do paciente pode ser garantido da mesma forma. Lute pelo seu direito!
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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