A Justiça tem confirmado entendimento de o plano de saúde Sul América deve custear enzalutamida (Xtandi) para o tratamento dos segurados, assim como todos os demais planos de saúde, bastando que o paciente tenha indicação médica para o uso deste remédio.
O enzalutamida 40 mg, comercialmente conhecido como Xtandi, é indicado para o tratamento do câncer de próstata metastático. A dose recomendada, de acordo com a bula do medicamento, é de 160 mg (quatro cápsulas de 40 mg) como dose oral única diária.
Se você precisa do enzalutamida e recebeu a recusa de cobertura do plano de saúde, o advogado Elton Fernandes, especialista planos de saúde, explica que é possível lutar na Justiça para conseguir o medicamento.
Saiba como agir para buscar seu direito. Leia este artigo, preparado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde:
Para continuar a leitura e conhecer seus direitos, clique no botão abaixo!
A Justiça já confirmou, em diversas decisões, que o plano de saúde Sul América deve custear enzalutamida (Xtandi), assim como outros planos. No entanto, é muito frequente encontrar pacientes que receberam a negativa de cobertura.
Uma das justificativas utilizadas pelo plano de saúde Sul América para negar o enzalutamida ocorre quando o paciente não atende às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, que estabelecem situações nas quais a utilização do medicamento é recomendada e a cobertura garantida.
A ANS determina que a cobertura do enzalutamita pelo plano de saúde deve ser obrigado quando o medicamento for indicado para:
E, mais recentemente, em 2020, aprovou a incorporação do enzalutamida para o tratamento de homens adultos com câncer de próstata não metastático resistente à castração.
O advogado Elton Fernandes destaca que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas diretrizes de utilização não podem impedir que um paciente, após ter apresentado prescrição médica, tenha negado o direito de acesso ao medicamento que é registrado na Anvisa.
Segundo o advogado, basta que um medicamento tenha o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para que ele tenha cobertura obrigatória por todo e qualquer plano de saúde. É o caso do enzalutamida, registrado na Anvisa desde 2013.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, explica o advogado Elton Fernandes.
O advogado ainda lembra que o rol da ANS e suas diretrizes representam uma lista meramente exemplificativa, que contém o mínimo que uma operadora da saúde deve fornecer ao tratamento de seus segurados. Então, mesmo um medicamento fora do rol da ANS deve ser coberto pelo plano.
Em nenhum momento o plano de saúde pode interferir na prescrição feita pelo médico, seja ele credenciado ou não ao plano, seja o tratamento indicado de alto custo, de uso domiciliar ou off label (fora do indicado na bula).
Elton Fernandes ressalta que cabe ao médico a prescrição do medicamento adequado a cada paciente, não podendo a operadora de saúde interferir.
“Sempre que houver indicação médica é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, acrescenta o especialista.
De acordo com Elton Fernandes, a Justiça entende que o plano de saúde Sul América deve custear enzalutamida (Xtandi) e há inúmeras sentenças que já garantiram a pacientes o tratamento.
Ele explica que a Justiça pacificou entendimento de que o plano de saúde não pode se dispor a cobrir a doença e negar o tratamento relacionado a ela.
“Toda e qualquer doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde e, mesmo que não se saiba qual é a doençao”, detalha.
Veja abaixo um exemplo de sentença que garantiu o enzalutamida a segurado do plano de saúde:
Ação de obrigação de fazer c.c indenização por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento denominado "Enzalutamida" (Xtandi). Autor que é portador de Neoplasia Maligna de Próstata EC IV (CID 10 C-61). Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, do Enunciado n° 20 desta Câmara e das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal de Justiça. Dever de indenizar caracterizado e fixado em R$ 10.000,00. Sentença de procedência mantida. Honorários majorados para 15% sobre o valor da condenação. Recurso não provido.
A decisão destaca o caráter abusivo da alegação do plano para negar a cobertura e define indenização relacionada à recusa.
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
O advogado Elton Fernandes orienta que, para ingressar com ação judicial pelo fornecimento do enzalutamida, você deve pedir ao plano de saúde Sul América que forneça por escrito as razões pelas quais negou o medicamento.
Peça, também, ao seu médico um bom relatório, no qual detalhe as razões de ter indicado o enzalutamida para seu tratamento.
“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, aconselha Elton Fernandes.
É fundamental para obter sucesso na ação judicial ter a ajuda e orientação de um profissional especializado em Direito à Saúde.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, porque a Justiça tende a ignorar o rol de procedimentos da ANS e garantir o direito ao tratamento se a ação for bem feita e bem fundamentada”, afirma Elton Fernandes.
Um advogado especialista em plano de saúde e liminares poderá ajudá-lo a mover uma ação judicial com pedido de liminar e conseguir rapidamente a cobertura do enzalutamida pelo plano de saúde.
Não. Elton Fernandes aconselha que, se você recebeu a recusa do plano de saúde ao fornecimento do enzalutamida, não deve perder tempo solicitando reanálises, muito menos pagar pelo medicamento.
O advogado explica que o melhor caminho para obter rapidamente o medicamento essencial para o seu tratamento é o ingresso na Justiça.
Isto é possível porque as ações para fornecimento de medicamentos geralmente são feitas com pedido de liminar, dada a urgência que o paciente tem pelo tratamento necessário para sua melhora clínica. A liminar é uma decisão que antecipa um direito que o requerente só teria ao final do processo.
Assista, no vídeo abaixo, a explicação do advogado Elton Fernandes sobre como é a ação com pedido de liminar:
