Muitos pacientes têm dúvidas se o plano de saúde Amil fornece exemestano (Aromasin), pois muitas vezes a cobertura é negada. Nesses casos, acionar a Justiça tem garantido aos segurados o custeio do medicamento. Essas decisões são muito recorrentes.
Medicamento de uso essencial ao tratamento de câncer de mama avançado em mulheres com pós-menopausa, a cobertura de exemestano – comercialmente chamado de Aromasin (25 mg) – é, muitas vezes, negada sob a alegação de que não há previsão de custeio.
Porém, o advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes, orienta os pacientes:
“Não se abale com a recusa [do plano]; exija do seu plano as razões escritas e peça para o seu médico fazer um bom relatório clínico. Com isso, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute pelo seu direito”, diz o advogado.
Confira agora, na leitura do restante deste artigo, como é possível obter o medicamento exemestano pela Amil através do processo judicial.
O paciente que tem dúvidas se o plano de saúde Amil fornece exemestano (Aromasin), em primeiro lugar, deve solicitar a cobertura e, em caso de negativa, pedir ao plano de saúde a recusa elaborada em um documento escrito. O plano não pode se negar a fornecer esse documento a você.
“Se seu plano de saúde recusou o fornecimento deste medicamento a você, a primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que o seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa, é seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram o fornecimento desse medicamento”, explica o advogado Elton Fernandes.
Lembre-se sempre de, antes de acionar o plano de saúde judicialmente, realizar o pedido de cobertura do medicamento ou tratamento pela via administrativa. Em seguida, caso o custeio tenha sido negado, consultar um especialista em Direito da Saúde que possa orientá-lo.
Outro documento fundamental para acionar o plano de saúde na Justiça é o relatório médico em que consta a prescrição do medicamento. Isso é extremamente significativo para conseguir a ordem judicial que obrigará a Amil a fornecer o exemestano.
“Você deve pedir ao seu médico que justifique clinicamente a indicação daquele tratamento, que ele faça um relatório contando um pouco da sua doença, e o porquê que este medicamento é essencial ao seu caso. Havendo prescrição do seu profissional, você deve procurar a Justiça que, muito provavelmente, vai lhe dar respaldo a essa solicitação”, diz Elton Fernandes.
Podemos confirmar essa importância da prescrição médica na decisão transcrita a seguir, em que o tribunal considera que o plano deve fornecer o medicamento “nos termos recomendados pelo profissional médico”, veja:
Agravo de instrumento. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Decisão agravada que concedeu a tutela antecipada pleiteada, para determinar que a Ré forneça o medicamento Exemestano 25mg/dia (Aromasin), nos termos recomendados pelo profissional médico. Inconformismo. Não acolhimento. Presença dos requisitos autorizadores da medida. Relevância no fundamento da demanda e justificado receio de ineficácia do provimento final. Contrato celebrado anteriormente à edição da Lei nº. 9.656/98. Irrelevância, por se tratar de obrigação de trato sucessivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 100 e 102 do Tribunal de Justiça. Multa diária corretamente arbitrada. Recurso não provido, com observação
Porque o Rol da ANS é inferior à lei, que determina o custeio de medicamentos registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), como é o caso do exemestano. Além disso, o rol não abarca todas as possibilidades de tratamento existentes, como salienta Elton Fernandes:
“O Rol de Procedimentos da ANS, que é um rol mínimo obrigatório, não esgota todos os tratamentos possíveis que os médicos podem prescrever”, detalha o advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Outra razão para que os consumidores tenham dúvidas se o plano de saúde Amil fornece exemestano (Aromasin) está relacionada ao não preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
É preciso destacar que o rol da ANS e suas diretrizes representam orientações mínimas para os planos de saúde, além disso, são inferiores à lei. Sendo assim, não podem limitar o acesso do paciente ao tratamento e não devem ser utilizados como base para negar a cobertura de um medicamento.
A decisão que obriga o plano de saúde Amil a fornecer o exemestano pode ser concedida rapidamente. É possível entrar com um pedido de liminar e conseguir que o medicamento seja custeado em poucos dias.
“A liminar é uma decisão provisória, que pode permitir a você rapidamente obter esse medicamento na Justiça. [...] nesses casos, havendo urgência e necessidade de que você receba o tratamento rapidamente, você pode conseguir logo, desde a propositura da ação judicial, garantir o fornecimento do remédio pelo seu plano de saúde”, informa Elton Fernandes.
Isso ocorre na decisão a seguir, em que se diz que a negativa de cobertura é abusiva, “havendo expressa indicação médica”:
"AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE CÂNCER. ABUSIVIDADE DE RECUSA. SÚMULAS 95 E 102 DESTE TRIBUNAL. Decisão agravada que deferiu a tutela antecipada, determinando que a operadora forneça os medicamentos "Exemestano" e "Everolimus" . Recurso da operadora. Alegação de ausência de cobertura para medicamento experimental. A princípio, no entanto, a justificativa por si não se mostra bastante para afastar a possibilidade de que esteja obrigada a fornecer o tratamento, de inequívoca urgência, à beneficiária. Havendo expressa indicação médica, abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal. Decisão preservada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO."
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
Portanto, essa ação pode ser muito rápida e segura para conceder o direito ao segurado de obter o custeio do exemestano pela Amil. No vídeo abaixo apresentamos mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
