A Justiça tem reiterado, em diversas sentenças, o entendimento de que a Fotoferese Extracorpórea é um procedimento de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde
Pacientes que recebem indicação médica para a Fotoferese Extracorpórea - uma modalidade de terapia celular -, geralmente, encontram dificuldade para realizar este procedimento pelo plano de saúde.
O que ocorre é que as operadoras se recusam a cobrir o tratamento de quaisquer doenças com essa técnica, somente porque a Fotoferese Extracorpórea ainda não foi incluída no rol da ANS. No entanto, se este é o seu caso, não se preocupe.
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que a Justiça tem reiterado, em diversas sentenças, o entendimento de que a Fotoferese Extracorpórea é um procedimento de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
Portanto, se você precisa realizar a Fotoferese Extracorpórea e o plano de saúde recusou a cobertura, saiba neste artigo o que é preciso para ingressar na Justiça e conseguir que a operadora de saúde seja obrigada a custear esse procedimento.
RESUMO DA NOTÍCIA:
A Fotoferese Extracorpórea é uma modalidade de terapia celular baseada no efeito biológico de uma substância fotossensibilizante, o 8-metoxipsoraleno, e da radiação ultravioleta A, nas células mononucleares coletadas por aférese e reinfundidas ao paciente. A ação fotobiológica sobre os leucócitos causa apoptose de células T e ativação de monócitos, resultando em um efeito imunomodulador e anticlonotípico.
Desse modo, a Fotoferese Extracorpórea é eficaz no tratamento de doenças autoimunes, mediadas por células T, e para combater a intolerância em transplantes de órgãos sólidos. As principais indicações deste tratamento são para linfoma de células T cutâneo - Síndrome de Sezary, doenças do enxerto contra hospedeiro após transplante de células-tronco hematopoiéticas, esclerodermia, Doença de Crohn, pênfigo vulgar e rejeição de órgãos sólidos (coração e pulmão).
A principal justificativa dos planos de saúde para negar cobrir a realização da Fotoferese Extracorpórea é a de que o procedimento não está no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, portanto, não tem cobertura contratual.
Porém, como explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, o rol da ANS é apenas uma lista de exames, terapias e procedimentos que se constituem como o mínimo que os planos de saúde devem fornecer aos pacientes. Por isso, não pode ser usado como justificativa para negar procedimentos tão essenciais à melhora clínica dos segurados, como é o caso da Fotoferese Extracorpórea.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado.
O especialista em Direito à Saúde lembra que a ANS, geralmente, faz a atualização de seu rol a cada dois anos e não consegue acompanhar a evolução dos tratamentos clínicos, deixando sua listagem de cobertura desatualizada. Além disso, segundo Elton Fernandes, há uma pressão das operadoras para a não inclusão no rol da ANS de tratamentos mais modernos e, por consequência, mais caros.
“Sempre existirá uma defasagem do rol da ANS, que não pode ser ignorada, sob pena de se desnaturar a obrigação ajustada, impedindo-se o consumidor de ter acesso às evoluções médicas”, ressalta o advogado.
Sim, você tem direito de realizar a Fotoferese Extracorpórea totalmente custeada por seu plano de saúde. Não importa qual o tipo de plano de saúde que você possui - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - ou qual operadora lhe presta assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
Isto porque, como explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, o que deve ser levado em conta nestes casos é se o procedimento recomendado pelo médico tem evidências científicas de sua eficácia e se os medicamentos utilizados possuem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
E, cumpridos esses requisitos, mesmo que o procedimento não esteja listado no rol da ANS, todo tratamento mais moderno, como é o caso da Fotoferese Extracorpórea, deve ser coberto pelos planos de saúde sempre que houver recomendação médica.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", defende Elton Fernandes.
Sim. Autor de diversos processos que já possibilitam aos segurados dos convênios médicos a realização da Fotoferese Extracorpórea, Elton Fernandes relata que a Justiça já pacificou o entendimento de que este é um procedimento de cobertura obrigatória por todo e qualquer plano de saúde.
Se o plano de saúde recusar a cobertura contratual para a realização da Fotoferese Extracorpórea, não se preocupe. Não é preciso que você perca tempo pedindo reanálises à operadora de saúde, pois dificilmente a empresa vai reconsiderar a negativa, a menos que seja obrigada pela Justiça. Também não é necessário que você fique refém das demoras do SUS (Sistema Único de Saúde) ou que pague por esse procedimento de alto custo.
De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, é perfeitamente possível conseguir que a Justiça obrigue seu convênio médico a cobrir a realização da Fotoferese Extracorpórea. E o melhor, em pouquíssimo tempo.
Para isto, você terá que ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde, orientado por um advogado especialista na área e em posse de dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico e a negativa do convênio por escrito.
“É muito importante que você tenha em mãos um excelente relatório clínico que justifique o porquê a Fotoferese Extracorpórea é tão importante ao seu caso clínico. Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento o quanto antes”, recomenda Elton Fernandes.
É essencial, ainda, que você exija do convênio a negativa ao tratamento com a Fotoferese Extracorpórea por escrito. Não tenha receio de solicitar este documento. É seu direito e dever do plano de saúde fornecer as razões pelas quais negou o procedimento por escrito.
Com o relatório médico e a recusa do seu convênio médico por escrito, procure o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar adequadamente perante a Justiça.
“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação, para que você tenha acesso a este tratamento”, explica Elton Fernandes.
De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, você não precisa esperar até o final do processo para iniciar o tratamento da Fotoferese Extracorpórea.
Isto porque as ações que pleiteiam a liberação desse tipo de procedimento, geralmente, são feitas com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente. Se deferida, a liminar pode lhe permitir o acesso à Fotoferese Extracorpórea em poucos dias.
“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de procedimento e, claro, deferiu a pacientes a cobertura contratual”, conta o advogado Elton Fernandes.
Elton Fernandes lembra, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da Fotoferese Extracorpórea, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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