Em várias sentenças, a Justiça confirmou o direito dos pacientes à realização do teste genético Foundation One pelo plano de saúde
Foundation One deve ser coberto pelo plano de saúde? Sim, se há recomendação médica, o plano de saúde deve cobrir o Foundation One. No entanto, o que ocorre é que , na maioria das vezes, a operadora de saúde nega o custeio do teste genético, alegando que, por não estar no rol da ANS, o exame Foundation One não tem cobertura obrigatória.
No entanto, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que a recusa é abusiva, já que a lei possibilita o acesso a este tipo de procedimento. O que ocorre, contudo, é que, devido à negativa, os pacientes têm que recorrer à Justiça para consegui-lo. E, neste artigo, vamos explicar tudo o que é preciso saber para obter a cobertura do exame Foundation One pelo plano de saúde.
Vale reforçar que, com o auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde, é plenamente possível obter, através de uma ação judicial, o custeio do Foundation One pelo plano de saúde.
O que você verá aqui:
Foundation One é um importante teste genético, atualmente disponível para os oncologistas realizarem a investigação diagnóstica de pacientes com cânceres agressivos e/ou avançados. Através dele, os médicos conseguem identificar com alta precisão todas as células e genes do perfil genético do paciente com tumores sólidos. Ele é um dos serviços da Foundation Medicine, que também realiza o Foundation One Heme. Os dois exames fornecem aos médicos informações sem precedentes sobre a constituição molecular individual dos pacientes com câncer, e permitem adotar um tratamento mais personalizado a cada caso.
Vale ressaltar que o Foundation One tem um preço relativamente alto, o que explica porque os planos de saúde insistem em recusar seu custeio. Contudo, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que o valor do Foundation One não interfere na obrigação que as operadoras têm de custeá-lo.
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Sim. O Foundation One deve ser custeado pelo plano de saúde, sempre que houver recomendação médica fundamentada, assim como qualquer outro teste genético. E a recusa da operadora de saúde, sob qualquer justificativa, é abusiva. Não importa se a contratação do convênio médico ocorreu antes ou depois da Lei 9656/98, assim como é irrelevante o fato de o Foundation One não constar no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde, lembra que, segundo a lei, todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. E, havendo cobertura para a doença, o convênio não pode se recusar a cobrir o tratamento necessário para a melhora do paciente somente porque exame não está no rol da ANS.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, afirma o advogado.
Neste sentido, não importa se o plano de saúde é novo, antigo, coletivo, individual ou empresarial, incluindo o seguro saúde. Isto porque todas as modalidades devem custear o teste genético Foundation One, conforme estabelece a lei. Vejamos, a seguir, uma decisão judicial que determinou a realização do Foundation One pelo plano de saúde:
Plano de saúde. Paciente portador de câncer. Negativa de cobertura do exame "Foundation One Heme" sob alegação de que não integra o rol da ANS. Abusividade. Médico assistente que acompanha a paciente é quem define o procedimento a ser realizado. Incidência dos verbetes números 95 e 102 das Súmulas deste Tribunal de Justiça. Recurso desprovido.
E essa não foi a primeira decisão, como podemos ver em outros exemplos:
Plano de saúde – Recusa de fornecimento de medicamentos (Trametinib) e exame ("Foundation One") – Operadora tem dever de seguir prescrição do médico – Jurisprudência (súmula 95 TJSP) – Recurso da operadora improvido – Recurso dos familiares da usuária provido.
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura dos exames PET-CT e Foundation One pelos procedimentos não estarem previstos no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS e diante da exclusão contratual – Abusividade - Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP - Recurso desprovido.
Quando o Superior Tribunal de Justiça (STJ) diz que o rol da ANS é taxativo, significa dizer que a prioridade na cobertura é o que a ANS definiu, mas também que quando não houver tratamento tão eficaz e seguro dentro do rol de procedimentos, será possível ao paciente buscar tratamento não listado a fim de não ficar desassistido.
No caso, não existe tratamento similar substituto dentro do rol da ANS, podendo, portanto, buscar tratamento fora do rol, e isso consta expressamente na decisão da Justiça.
Portanto, claro que agora um processo é muito mais trabalhoso, mas somos especialistas no tema e este caso pode se enquadrar exatamente dentro de tais exceções à regra geral. Este tem sido um trabalho cuidadoso e muito profissional.
Há muitos anos que nós temos restabelecida a necessidade de buscar comprovar nos processos que a indicação médica com esse tratamento é eficaz e científica, de forma que a questão do rol taxativo pode ser contornada.
Confira abaixo um vídeo feito pelo advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação de Direito Médico e Hospitalar na USP de Ribeirão Preto:
A negativa do Foundation One pelo plano de saúde é abusiva, conforme já explicou o advogado Elton Fernandes. Ou seja, é plenamente possível conseguir a cobertura para o exame genético através da Justiça. Mas, para isto, é preciso que você providencie alguns documentos essenciais para o processo judicial: o relatório médico e a negativa do plano de saúde por escrito.
“É muito importante que você tenha em mãos um excelente relatório clínico que justifique o porquê o Foundation One é tão importante ao seu caso clínico. Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento o quanto antes”, recomenda Elton Fernandes.
Também é importante que você contrate um advogado especialista em ações contra planos de saúde para ingressar na Justiça. Este profissional sabe como manejar as regras do setor, a fim de ingressar com uma liminar para obter a cobertura do Foundation One pelo plano de saúde rapidamente.
“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação, para que você tenha acesso a este procedimento”, explica o Elton Fernandes.
A liminar é uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente ao Foundation One pelo plano de saúde. E, como nestes casos os pacientes têm urgência em realizar o teste genético, as ações que buscam esse exame são feitas com pedido de liminar.
“Se você precisa do procedimento e não pode esperar muito tempo para realizá-lo, saiba que a Justiça pode, através de uma ação judicial com pedido de liminar elaborada por seu advogado especialista em ação contra plano de saúde, permitir que você realize o procedimento desde logo, enquanto tramita a ação judicial”, afirma.
“Invariavelmente, decisões judiciais desse tipo têm sido concedidas pela Justiça em pouquíssimos dias - 2 ou 3 dias -, às vezes até, em menos tempo do que isso”, relata o advogado Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do teste genético Foundation One pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.