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Em casos de câncer agressivo ou avançado, a definição do tratamento mais adequado depende, muitas vezes, de exames genéticos capazes de identificar alterações moleculares específicas do tumor.
Entre esses exames está o Foundation One, amplamente utilizado na oncologia de precisão para orientar decisões terapêuticas mais individualizadas.
Apesar da relevância clínica do exame, não é incomum que pacientes se deparem com a recusa do plano de saúde em autorizar o seu custeio, geralmente sob o argumento de que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Diante desse cenário, surgem dúvidas recorrentes: o plano de saúde é obrigado a cobrir o Foundation One? A negativa é legítima? Quais são os caminhos possíveis quando o exame é indicado pelo médico assistente, mas negado pela operadora?
Neste artigo, abordamos os principais aspectos jurídicos relacionados à cobertura do exame Foundation One pelos planos de saúde, à luz da legislação e do entendimento dos tribunais.
Acompanhe para entender:
Foundation One é um importante teste genético, atualmente disponível para os oncologistas realizarem a investigação diagnóstica de pacientes com cânceres agressivos e/ou avançados.
Através dele, os médicos conseguem identificar com alta precisão todas as células e genes do perfil genético do paciente com tumores sólidos.
Ele é um dos serviços da Foundation Medicine, que também realiza o Foundation One Heme.
Os dois exames fornecem aos médicos informações sem precedentes sobre a constituição molecular individual dos pacientes com câncer, e permitem adotar um tratamento mais personalizado a cada caso.
Justamente por envolver tecnologia avançada, seu custo costuma ser elevado, o que frequentemente leva os planos de saúde a recusarem o custeio.
Do ponto de vista jurídico, contudo, o valor do procedimento, por si só, não é critério legítimo para afastar a análise da obrigação de cobertura quando há indicação médica fundamentada.
Teste genético Foundation One pelo plano de saúde - Foto: DC Studio / Freepik
Sim. O Foundation One deve ser custeado pelo plano de saúde, sempre que houver recomendação médica fundamentada, assim como qualquer outro teste genético.
A cobertura do exame deve ser analisada a partir da indicação médica, da finalidade terapêutica e do quadro clínico do paciente.
De modo geral, a legislação que regula os planos de saúde estabelece que as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) possuem cobertura obrigatória.
Assim, havendo cobertura para a doença, a exclusão automática de exames ou procedimentos necessários ao diagnóstico ou à definição do tratamento pode ser considerada abusiva.
A recusa baseada exclusivamente na ausência do exame no rol da ANS tem sido objeto de questionamento no Judiciário, especialmente quando o procedimento é essencial para a condução do tratamento indicado pelo médico assistente.
Nesse sentido, há decisões judiciais reconhecendo que, não havendo exclusão expressa da doença no contrato, o plano não pode, de forma genérica, negar exames indispensáveis à condução terapêutica do paciente.
Confira um exemplo, a seguir:
Plano de saúde. Paciente portador de câncer. Negativa de cobertura do exame "Foundation One Heme" sob alegação de que não integra o rol da ANS. Abusividade. Médico assistente que acompanha a paciente é quem define o procedimento a ser realizado. Incidência dos verbetes números 95 e 102 das Súmulas deste Tribunal de Justiça. Recurso desprovido.
A discussão sobre a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos fora do rol da ANS foi significativamente impactada pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).
A nova legislação estabeleceu que o rol da ANS deve ser interpretado como referência básica, e não como uma lista taxativa absoluta.
De acordo com a lei, procedimentos não incluídos no rol podem ser cobertos quando preenchidos determinados critérios, como:
No contexto do exame Foundation One, essa legislação reforça a necessidade de uma análise individualizada, considerando a indicação clínica e a finalidade diagnóstica do teste.
O Supremo Tribunal Federal (STF), ao analisar a constitucionalidade da Lei nº 14.454/2022, consolidou o entendimento de que a norma é válida e compatível com a Constituição Federal.
Com isso, foi reafirmada a possibilidade de cobertura de procedimentos, exames e tratamentos fora do rol da ANS, desde que observados os critérios legais.
O entendimento do STF fortalece a posição de que a análise da cobertura não pode ser automática ou meramente administrativa, devendo considerar o direito fundamental à saúde e as particularidades do caso concreto.
Quando o plano de saúde nega a cobertura do exame Foundation One, o primeiro passo é solicitar a negativa por escrito, com a justificativa formal da operadora.
Além disso, é fundamental reunir um relatório médico detalhado, que explique a condição clínica do paciente, a indicação do exame e sua relevância para a definição do tratamento.
Esses documentos são essenciais para qualquer análise jurídica posterior, inclusive para eventual questionamento da recusa no Judiciário.
Em situações como essa, a orientação de um advogado especialista em Direito da Saúde pode auxiliar na avaliação da legalidade da negativa, na interpretação do contrato e na verificação do enquadramento do caso à luz da legislação e da jurisprudência aplicáveis.
Em casos nos quais o exame é considerado urgente e não pode aguardar o desfecho normal de um processo judicial, é possível que a ação seja ajuizada com pedido de tutela de urgência (liminar).
A liminar permite que o Judiciário analise, de forma preliminar, a situação apresentada, considerando a documentação médica e os fundamentos jurídicos do pedido.
Quando concedida, essa decisão tem caráter provisório e pode viabilizar a realização do exame enquanto o processo segue em andamento.
A concessão ou não da liminar depende da análise do juiz, das provas apresentadas e das circunstâncias específicas de cada caso, não sendo possível prever resultados de forma genérica.
Não é possível afirmar, de forma genérica, que ações dessa natureza sejam “causa ganha”. Cada demanda envolve variáveis próprias, relacionadas às condições clínicas do paciente, à documentação apresentada e à interpretação jurídica aplicável ao caso concreto.
Embora existam decisões judiciais favoráveis em situações semelhantes, o resultado de um processo depende da análise individual de cada situação, levando em conta os elementos médicos e jurídicos que fundamentam o pedido. Por esse motivo, a avaliação das reais possibilidades de êxito exige cautela e não pode ser generalizada.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
