A Justiça tem, reiteradamente, confirmado através de jurisprudências que planos de saúde e SUS devem fornecer gefitinibe (Iressa).
Este medicamento é indicado em bula para tratamento de câncer de câncer de pulmão de não pequenas células localmente avançado ou metastático.
Porém, é comum os planos de saúde se recusarem a fornecê-lo alegando falta de cobertura por se tratar de um medicamento de uso domiciliar ou porque o paciente não atende aos critérios estabelecidos pelo Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Mas negar um medicamento essencial à vida do paciente é uma conduta abusiva e deve ser levada ao conhecimento do Judiciário por meio de ação judicial.
“O fato de ser de uso domiciliar ou de o tratamento estar fora do rol da ANS não impede que o medicamento seja fornecido”, ressalta Elton Fernandes, especialista em planos de saúde e Direito à Saúde.
Portanto, se você possui indicação médica e necessita da cobertura do gefitinibe 250 mg pelo plano de saúde, ou mesmo pelo SUS (Sistema Único de Saúde), continue a leitura deste artigo e saiba:
A Lei dos Planos de Saúde determina que todos os medicamentos que possuem registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) possuem cobertura obrigatória.
Como o gefitinibe tem registro sanitário, os planos de saúde devem fornecê-lo.
“A lei determina que todo medicamento que tenha registro sanitário no Brasil pela Anvisa seja fornecido pelo plano de saúde aos pacientes. [...] Seu médico deve lhe fazer a recomendação que ele achar melhor ao seu caso”, enfatiza o especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes.
Não se esqueça: a Lei é SUPERIOR ao contrato e a qualquer norma estabelecida pela operadora de saúde ou, então, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A negativa de cobertura, nesse caso, é considerada ilegal e abusiva.
Não. Os planos de saúde devem fornecer gefitinibe (Iressa) SEMPRE que houver indicação médica.
O Rol de Procedimentos da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica são inferiores à Lei e não podem limitar o acesso do paciente ao tratamento.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
O medicamento gefitinibe está previsto no rol da ANS, que contém o mínimo que os planos de saúde devem custear. No entanto, a ANS estabeleceu uma Diretriz que prevê a cobertura apenas para casos específicos.
Segundo a ANS, a cobertura é obrigatória apenas para os pacientes que apresentam câncer de pulmão não escamoso como tratamento de primeira linha nos pacientes com doença metastática ou irressecável com mutação nos éxons 19 ou 21.
Portanto, sempre que é recomendado para um quadro clínico diferente, os planos de saúde se recusam a custeá-lo. Mas esta é uma conduta ilegal.
Até porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde permite superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Ou seja, diante de uma prescrição médica bem fundamentada na ciência, é possível obter a cobertura do genfitinibe mesmo fora do rol da ANS.
Com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde e liminares, profissional com amplo conhecimento em Direito à Saúde, você poderá ingressar na Justiça para buscar que os planos de saúde e SUS forneçam o gefitinibe (Iressa).
“Fale com um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute por esse direito porque você também pode conseguir isso rapidamente pelo seu plano de saúde”, aconselha o advogado Elton Fernandes.
Sim. Confira algumas decisões que já determinaram aos planos de saúde a cobertura do medicamento gefitinibe. Note que, para a Justiça, vale o que diz a lei.
Sendo assim, o rol da ANS, suas diretrizes e o fato de ser de uso domiciliar são irrelevantes.
Plano de saúde. Ação cominatória. Autora acometida de carcinoma pulmonar, a necessitar de tratamento medicamentoso. Negativa de cobertura de medicamento quimiterápico ("Gefitinibe"), sob as alegações de uso oral e domiciliar e de exclusão do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Arts. 47 e 51, IV, do CDC. Abusividade. Cobertura devida. Súmulas nº 95 e 102 desta Corte. Jurisprudência do STJ e deste Tribunal. Sentença de procedência mantida (art. 252 do RITJSP). Deferimento de extensão da liminar deferida na origem em sede de tutela cautelar antecedente (2117751-18.2016.8.26.0000), para compelir a ré ao fornecimento de outro medicamento quimioterápico ("Tagrisso") em substituição ao anterior, conforme prescrição médica, em razão de mudança no quadro clínico da paciente após a prolação da sentença. Apelação desprovida, com observação.
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS I. Negativa de cobertura ao medicamento Iressa 250mg, sob argumento de se tratar de medicamento não constante no rol de procedimentos da ANS. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Medicamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde da paciente, acometida por câncer de pulmão. Aplicação do disposto no artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas n. 95 e 102 desta Corte. II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. III. Dano moral. Configuração. Indevida recusa de cobertura que impõe à paciente desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico. Precedentes do E. Superior Tribunal de Justiça. Arbitramento majorado para R$ 15.000,00. Incidência do artigo 944 do Código Civil. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO, PARCIALMENTE PROVIDO O RECURSO ADESIVO DA AUTORA.
PLANO DE SAÚDE. Autor portador de neoplasia maligna de rinofaringe. Prescrição médica para tratamento com medicamento denominado IRESSA (Gefitinib) para uso em domicílio. Negativa da seguradora ao argumento de tratar-se de medicamento de uso oral e domiciliar. Inadmissibilidade. Pretensão à cobertura somente em caso de internação. Abusividade. Relatório médico específico e esclarecedor a justificar a adoção daquela medicação específica. Descabe a escolha pela operadora do tipo de medicamento a ser empregado no tratamento e na recuperação do paciente, mas apenas ao médico especialista que o assiste, pouco importando se em uso domiciliar, hospitalar ou ambulatorial. Negativa injustificada Sentença de procedência mantida. Recurso improvido.
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
Depende da região, mas o gefitinibe é um medicamento de alto custo, com preços variando de R$ 3.114,00 até R$ 6.674,00.
De modo que o fornecimento pelo plano de saúde se torna essencial aos pacientes com recomendação médica para uso do medicamento.
Mas, como vimos, a Justiça costuma decidir a favor do paciente e obrigar os planos de saúde a custearem o tratamento, embora o medicamento seja de uso domiciliar e fora do Rol de Procedimentos da ANS.
Este tipo de ação judicial costuma ter resposta rápida da Justiça, não raramente em 48 horas, já que é elaborado com pedido de tutela de urgência, conhecida como liminar, o que pode permitir ao paciente o acesso ao tratamento em poucos dias.
“Em alguns casos, não me basta garantir o meu direito ao final de uma ação judicial porque quando eu preciso de um tratamento médico [...] muito urgente, eu preciso que a Justiça permita que eu realize logo este procedimento”, justifica Elton Fernandes.
Dúvidas sobre como mover uma ação liminar contra plano de saúde? Saiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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