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O medicamento imatinibe (Glivec) é indicado para o tratamento de alguns tipos de câncer e, devido ao seu alto custo, é comum que pacientes enfrentem dificuldades para obter a cobertura pelo plano de saúde.
Nessas situações, especialmente em casos de negativa da operadora de saúde, muitos pacientes recorrem ao Poder Judiciário para buscar o acesso ao tratamento prescrito pelo médico.
A jurisprudência brasileira reúne decisões que reconhecem o direito ao fornecimento do imatinibe, inclusive quando há prescrição médica fundamentada e respaldo científico, ainda que o medicamento não esteja previsto expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Além disso, pacientes que não possuem plano de saúde podem buscar o fornecimento do medicamento pelo Sistema Único de Saúde (SUS), desde que preenchidos os requisitos legais.
Ao longo deste artigo, você vai entender quando o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir o imatinibe (Glivec), o que fazer em caso de negativa e quais caminhos podem ser adotados para acessar o tratamento.
Veja os principais pontos abordados:
Se você recebeu a prescrição do imatinibe (Glivec 100 mg ou 400 mg) e teve a cobertura negada, este conteúdo apresenta orientações gerais sobre seus direitos e as medidas que podem ser avaliadas no seu caso.
O mesilato de imatinibe é o princípio ativo do medicamento Glivec e serve para tratar alguns tipos de câncer, como a leucemia mieloide crônica, leucemia linfoblástica aguda e tumores estromais gastrointestinais.
Este medicamento é um inibidor da tirosina quinase, uma classe de enzimas que desempenham um papel crucial na sinalização celular que leva ao crescimento e à divisão das células. E, devido sua ação, ajuda a controlar o crescimento das células cancerosas.
Segundo a bula do imatinibe aprovada pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o medicamento tem indicação para o tratamento de:
Além das indicações previstas em bula, o imatinibe (Glivec) também pode ser recomendado para outras finalidades terapêuticas, em situações conhecidas como uso off label, desde que haja respaldo em evidências científicas.
Um exemplo é o tratamento do dermatofibrosarcoma protuberante (DFSP), um tipo raro de câncer de pele. Há estudos científicos que indicam que o uso do imatinibe nesses casos pode contribuir para a redução do tumor e para o controle da progressão da doença.
Do ponto de vista jurídico, a prescrição off label, quando fundamentada e baseada em evidências, pode ser considerada válida, sendo analisada caso a caso em situações que envolvem a cobertura pelo plano de saúde.
O valor do Glivec, nome comercial do imatinibe, pode variar conforme fatores como a dosagem prescrita, a carga tributária (ICMS) e a política de preços de cada estabelecimento.
Atualmente, trata-se de um medicamento de alto custo, o que frequentemente leva pacientes a buscar a cobertura pelo plano de saúde ou o fornecimento pelo SUS.
De forma geral, as faixas de preço praticadas são:
Diante desses custos elevados, é comum que pacientes questionem se o plano de saúde é obrigado a custear o medicamento, tema que será abordado a seguir.
Diante da recomendação médica com justificativa baseada na ciência para uso do medicamento, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento com o imatinibe (Glivec).
Esse entendimento pode se aplicar tanto às indicações previstas em bula quanto a situações de uso off label, desde que haja justificativa clínica adequada.
Além disso, o fato de o medicamento ser de uso domiciliar, por si só, não afasta automaticamente a possibilidade de cobertura, sobretudo quando estão presentes critérios como a necessidade do tratamento e o registro sanitário na Anvisa.
De modo geral, decisões judiciais têm considerado abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS ou na sua forma de administração, quando há indicação médica e evidência científica que justifique o uso.
Nessas situações, a definição do tratamento cabe ao médico assistente, sendo esse um dos pontos frequentemente analisados pelo Judiciário em casos de negativa de cobertura por parte dos planos de saúde.
Quando o plano de saúde nega o fornecimento do imatinibe (Glivec) sob o argumento de que o medicamento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, é importante entender como essa questão tem sido analisada.
O rol da ANS estabelece uma lista de coberturas obrigatórias mínimas para os planos de saúde. No caso do imatinibe, há previsão para algumas indicações específicas, como:
No entanto, a ausência de determinado tratamento no rol não impede, por si só, a análise da cobertura do medicamento.
Com a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, foram estabelecidos critérios que permitem a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que haja respaldo técnico-científico e recomendação médica fundamentada.
De acordo com a legislação, a cobertura pode ser analisada quando:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Sendo assim, a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS tem sido questionada judicialmente, sendo avaliada conforme as particularidades de cada caso.
A análise do Poder Judiciário sobre a cobertura do imatinibe (Glivec) tem considerado, em diferentes casos, fatores como a prescrição médica, a evidência científica e a necessidade do tratamento.
Há decisões judiciais que reconhecem a possibilidade de obrigar planos de saúde a custear o medicamento, especialmente quando a negativa interfere na conduta médica e no acesso ao tratamento indicado.
Em alguns julgados, os tribunais destacam que a escolha do tratamento compete ao médico assistente, não cabendo à operadora substituir essa avaliação.
Também há decisões que aplicam o Código de Defesa do Consumidor para avaliar a abusividade da recusa de cobertura.
Além disso, existem precedentes em que a negativa do plano de saúde, mesmo diante de doença grave e prescrição médica, foi considerada indevida, com condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), o fornecimento do imatinibe também já foi reconhecido judicialmente em situações que envolvem a comprovação da necessidade do medicamento e a incapacidade financeira do paciente, com base no direito constitucional à saúde.
Esses exemplos demonstram que a questão costuma ser analisada de forma individualizada, levando em conta as particularidades de cada caso.
Diante da negativa do plano de saúde para o fornecimento do imatinibe (Glivec), é possível adotar algumas medidas para buscar o acesso ao tratamento prescrito.
Uma das primeiras providências é solicitar que a operadora formalize, por escrito, os motivos da recusa. Esse documento é importante para compreender a justificativa apresentada e pode ser utilizado em eventual análise jurídica do caso.
Também é recomendável que o médico responsável elabore um relatório clínico detalhado, contendo informações sobre o diagnóstico, tratamentos já realizados, justificativa para a escolha do medicamento e a urgência do início da terapia.
Confira, a seguir, um exemplo de relatório médico (lembrando que cabe ao médico a responsabilidade de descrever seu histórico clínico e necessidade do tratamento com este medicamento):
Com esses documentos, o caso pode ser avaliado sob o ponto de vista jurídico, inclusive quanto à possibilidade de ajuizamento de ação para discutir a cobertura do medicamento.
Em situações que envolvem risco à saúde ou necessidade imediata de tratamento, o Judiciário pode analisar pedidos de tutela de urgência (liminar), que têm como objetivo antecipar os efeitos de uma decisão, conforme as circunstâncias do caso.
No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), o fornecimento do medicamento também pode ser solicitado, desde que haja justificativa médica quanto à necessidade do tratamento e, em geral, demonstração de que o paciente não possui condições financeiras de arcar com o custo.
É importante considerar que os procedimentos envolvendo planos de saúde e o SUS seguem regras distintas e podem apresentar diferenças quanto à forma e ao prazo de cumprimento das decisões.
Não é possível afirmar que uma ação judicial envolvendo plano de saúde seja “causa ganha”, já que o resultado depende das circunstâncias específicas de cada caso.
Fatores como a existência de prescrição médica fundamentada, o quadro clínico do paciente, a documentação apresentada e o entendimento do Judiciário podem influenciar diretamente na análise da demanda.
Embora existam decisões favoráveis em situações semelhantes, cada processo é avaliado de forma individual, o que torna essencial uma análise técnica das particularidades envolvidas.
Em situações que envolvem a negativa de cobertura de medicamentos como o imatinibe (Glivec), pode ser útil buscar orientação jurídica para analisar as alternativas disponíveis, conforme as particularidades do caso.
Atualmente, processos judiciais na área da saúde são, em sua maioria, eletrônicos, o que permite que a análise e o acompanhamento ocorram de forma remota, com envio digital de documentos e realização de atos processuais por meio virtual.
Isso possibilita que o paciente tenha acesso à avaliação jurídica independentemente de sua localização, especialmente em casos que exigem rapidez na análise de documentos e eventual adoção de medidas urgentes.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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