Os planos de saúde devem custear implante de anel intraestromal, procedimento que está previsto no Rol de Procedimentos da ANS.
No entanto, a cobertura frequentemente é negada, frustrando consumidores que necessitam do tratamento.
“Na prática, embora o tratamento esteja previsto no rol, a ANS criou algumas Diretrizes de Utilização Técnica, algumas condições para que o paciente possa acessar o tratamento pelo plano de saúde, o que terminou por inviabilizar o tratamento de centenas e até milhares de pacientes”, alerta o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
A boa notícia é que esse tipo de limitação pode ser combatido na Justiça. Afinal, o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar e suas Diretrizes de Utilização são orientações exemplificativas e não limitadoras sobre a cobertura dos planos de saúde.
O implante de anel corneano ou anel intraestromal é indicado para o tratamento de pacientes com ceratocone, uma condição oftalmológica na qual o tecido transparente da superfície anterior do olho (córnea) se curva para fora.
Caso você necessite da cobertura desse procedimento pelo seu plano de saúde, continue a leitura deste artigo e conheça seus direitos!
Não, os planos de saúde devem custear implante de anel intraestromal e o rol da ANS e suas diretrizes de utilização não podem limitar a cobertura desse e de outros tratamentos de saúde.
Acompanhe a explicação do advogado Elton Fernandes:
“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, aconselha.
O advogado especialista em plano de saúde e liminares ainda ressalta que o rol da ANS e suas diretrizes de utilização não podem ser transformados em TUDO o que os planos de saúde são obrigados a custear aos consumidores.
No caso abaixo, por exemplo, a Justiça destacou a abusividade na recusa de fornecer o tratamento mais adequado e seguro.
A prescrição médica deve prevalecer e o plano de saúde não pode interferir na indicação feita pelo médico de confiança do paciente.
PLANO DE SAÚDE – Implante de anel intraestromal – Tratamento para correção de ceratocone – Procedimento que supre o transplante de córnea, expressamente previsto no contrato – Abusividade na recusa de fornecer o tratamento mais adequado e seguro indicado por médico especialista à paciente – Indenização por danos material e moral devida pelo descumprimento do contrato – Indenização a título de dano moral e verbas honorárias criteriosamente fixadas na sentença - Ação procedente – Ratificação dos fundamentos da sentença (art. 252, do RITJSP/2009) – Recurso desprovido.
Uma ação judicial, além de garantir a cobertura do procedimento anteriormente negada, pode determinar o reembolso dos gastos que o paciente tenha tido com o custeio do tratamento e, em muitos casos, indenizações por danos morais.
Para entrar com uma ação judicial visando garantir que os planos de saúde custeiem o implante de anel intraestromal, um relatório médico detalhando o quadro de saúde do paciente e a necessidade do procedimento é fundamental.
Em casos de urgência, é possível ingressar com um pedido de liminar que, em poucos dias, pode possibilitar a cobertura do implante de anel intraestromal.
Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo com mais detalhes:
Além do relatório médico, exames e laudos atestando seu quadro de saúde também podem ser úteis, assim como documentos pessoais e um documento que comprove que o plano de saúde se recusou a pagar pela realização do procedimento.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Sim. Embora a liminar possa garantir em pouco tempo a cobertura, o paciente que decidiu pagar pelo implante de anel intraestromal pode mover uma ação para exigir que o plano de saúde reembolse os valores gastos, que devem ser comprovados com recibos e notas fiscais.
Ainda tem dúvidas sobre a cobertura do implante de anel intraestromal pelo plano de saúde? Então, entre em contato com um advogado especialista em Direito da Saúde para entender melhor quais são os seus direitos e como ter acesso ao tratamento.
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