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O implante de anel intraestromal é um procedimento indicado para o tratamento do ceratocone e está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Mesmo assim, muitos planos de saúde negam a cobertura, especialmente quando aplicam as Diretrizes de Utilização Técnica da agência, que impõem condições específicas para a autorização do tratamento.
Essas restrições têm levado diversos pacientes a buscar orientação jurídica, já que o rol e suas diretrizes possuem caráter exemplificativo e não devem limitar o acesso a procedimentos prescritos por profissionais de saúde.
Ao longo deste artigo, você vai entender como a Justiça tem analisado a recusa de cobertura do implante de anel intraestromal, quais documentos costumam ser necessários para contestar a negativa e como funciona o processo em casos desse tipo.
Essas informações podem ajudar quem enfrenta dificuldades para obter o tratamento indicado pelo médico. Veja, a seguir:
O anel intraestromal, também conhecido como anel corneano, é um dispositivo implantado na córnea com o objetivo de regularizar sua curvatura.
Ele é indicado principalmente para pacientes com ceratocone, condição em que a córnea se projeta para frente e perde sua forma natural, causando distorções visuais.
O implante ajuda a melhorar a estabilidade corneana e pode contribuir para a qualidade da visão, dependendo da avaliação clínica de cada paciente.
O preço do anel intraestromal em 2025 costuma variar entre R$ 5.000 e R$ 15.000 por olho. Este valor dependendo da clínica, da tecnologia utilizada - como o laser de femtossegundo - e das características individuais do caso.
Em razão do custo elevado do implante de anel intraestromal, a cobertura pelo plano de saúde torna-se especialmente relevante para muitos pacientes que dependem do procedimento.
Embora existam casos em que a realização seja possível pelo SUS em hospitais de referência, a disponibilidade é limitada e nem sempre atende à demanda.
Por isso, quando há negativa de cobertura, é comum que o paciente busque informações sobre seus direitos e sobre as medidas possíveis para assegurar o acesso ao tratamento indicado pelo médico.
Diante da recomendação médica fundamentada, é possível buscar a cobertura do implante de anel intraestromal pelo plano de saúde.
O que ocorre, no entanto, é que, muitas vezes, as operadoras recusam o custeio do procedimento. Isto porque ele está previsto no rol da ANS, mas com Diretrizes de Utilização (DUTs) que estabelecem critérios técnicos para sua autorização, em alguns casos, limitando a cobertura.
No entanto, com a Lei 14.454/2022, o rol da ANS passou a ser interpretado de forma não taxativa, permitindo a cobertura de tratamentos fora dos critérios estritos do rol quando preenchidos determinados requisitos, como:
O Supremo Tribunal Federal, ao analisar dispositivos relacionados ao tema, reconheceu que o rol continua sendo referência central para os planos de saúde, mas não impede que procedimentos sejam discutidos individualmente quando houver justificativa técnica e médica.
Assim, a cobertura do anel intraestromal pode ser analisada caso a caso, especialmente quando a negativa se baseia apenas nas DUTs e o médico responsável considera o implante necessário para o tratamento do ceratocone.
Por isso, quando o plano nega o procedimento, é comum que o beneficiário busque informações sobre seus direitos e sobre as possibilidades de discutir a negativa, considerando a legislação atual e o posicionamento recente do STF.
As diretrizes da ANS estabelecem critérios técnicos para a cobertura do implante de anel intraestromal, mas essas regras não devem ser interpretadas como limitações absolutas.
Em muitos casos, a discussão sobre autorização envolve a avaliação da indicação médica e das particularidades do paciente.
Nesse sentido, a apresentação de um relatório clínico detalhado, incluindo as consequências da ausência do tratamento, costuma ser relevante para a análise de casos que chegam ao Judiciário.
O rol e suas diretrizes não esgotam todas as hipóteses de cobertura e que a interpretação dessas normas costuma ser objeto de debates na Justiça, especialmente quando há prescrição expressa do médico responsável.
As ações envolvendo o implante de anel intraestromal têm sido avaliadas considerando fatores como a indicação médica, as cláusulas contratuais e as normas da ANS.
Em diversas decisões, os tribunais analisam se a recusa do plano de saúde está de acordo com o contrato e com a legislação aplicável, especialmente quando há relatório médico justificando a necessidade do procedimento.
Veja um exemplo, a seguir:
PLANO DE SAÚDE – Implante de anel intraestromal – Tratamento para correção de ceratocone – Procedimento que supre o transplante de córnea, expressamente previsto no contrato – Abusividade na recusa de fornecer o tratamento mais adequado e seguro indicado por médico especialista à paciente – Indenização por danos material e moral devida pelo descumprimento do contrato – Indenização a título de dano moral e verbas honorárias criteriosamente fixadas na sentença - Ação procedente – Ratificação dos fundamentos da sentença (art. 252, do RITJSP/2009) – Recurso desprovido.
É importante destacar que cada ação é analisada individualmente, considerando as particularidades do caso, documentos apresentados e elementos técnicos discutidos.
Por isso, eventuais resultados, como autorização do procedimento, reembolso ou indenizações, variam conforme a análise judicial realizada em cada situação.
Nos processos que discutem a cobertura do implante de anel intraestromal, alguns documentos geralmente são relevantes para a análise do caso.
Entre eles, costuma-se destacar o relatório médico detalhando o quadro clínico, a indicação do procedimento e as consequências da ausência do tratamento.
Exames, laudos e demais registros que auxiliem na compreensão da condição do paciente também podem ser importantes.
Quando existe urgência médica, algumas pessoas optam por apresentar um pedido de liminar. Esse tipo de solicitação é analisado pelo Judiciário conforme os documentos apresentados e as particularidades da situação específica.
Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo com mais detalhes:
Não é possível afirmar previamente que uma ação dessa natureza terá resultado garantido. Cada caso é analisado individualmente pelo Judiciário, considerando documentos, indicação médica, contrato do plano de saúde e as circunstâncias específicas do paciente.
Embora existam decisões favoráveis em situações semelhantes, esses precedentes não asseguram o mesmo desfecho em outros processos. A avaliação das possibilidades depende da análise técnica dos elementos do caso concreto e das informações apresentadas.
Por isso, quem enfrenta uma negativa costuma buscar orientação jurídica para entender quais fatores podem influenciar o andamento da demanda e quais caminhos estão disponíveis de acordo com a legislação vigente.
Quando o paciente realiza o implante de anel intraestromal por conta própria após uma negativa do plano de saúde, o pedido de reembolso pode ser discutido judicialmente.
Nesses casos, o Judiciário avalia a documentação apresentada, como recibos e notas fiscais, além das circunstâncias que motivaram a realização do procedimento de forma particular.
O resultado depende da análise específica de cada situação, considerando contratos, indicação médica e legislação aplicável.
Quem passa por situação semelhante costuma buscar orientação jurídica para compreender quais caminhos podem ser adotados e como a Justiça costuma avaliar esse tipo de discussão.
É possível contratar um advogado especializado em Direito à Saúde mesmo estando em outra cidade, já que hoje os processos judiciais tramitam de forma eletrônica.
Assim, envio de documentos, reuniões e até audiências podem ocorrer em ambiente virtual, o que facilita o acompanhamento do caso independentemente da localização do cliente.
Profissionais da área atuam remotamente em todo o país, utilizando os sistemas digitais da Justiça e mantendo contato contínuo com o paciente para esclarecer dúvidas e orientar sobre cada etapa do processo.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
