O plano de saúde Amil deve custear inotersena (Tegsedi) e, se você recebeu uma negativa para a sua solicitação de cobertura, é importante saber que há meios jurídicos que podem garantir esse fornecimento, mesmo que o medicamento esteja fora do Rol da ANS.
“O simples fato de um medicamento não estar no Rol de Procedimentos da ANS, isto não impede que você possa conseguir essa medicação acionando seu plano na Justiça”, garante o especialista em ação contra plano de saúde, advogado Elton Fernandes.
O medicamento inotersena 284 mg é indicado em bula registrada pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para o tratamento da polineuropatia de estágio 1 ou 2 em adultos com amiloidose heredeitária associada à transtirretina.
Mas, ainda que seu médico o tenha prescrito para outro tipo de enfermidade (tratamento off label), o plano de saúde Amil também está obrigado a cobri-lo.
Entenda melhor como proceder para acionar a Justiça e que dizem os tribunais de Justiça sobre a liberação de medicamentos fora do rol da ANS. Continue sua leitura!
Como é feito esse tipo de processo para obter o fornecimento do inotersena pela Amil?
Para confirmar que o plano de saúde Amil deve custear inotersena (Tegsedi) é preciso ter boa fundamentação e comprovação sobre a necessidade do tratamento e o quadro clínico do paciente. Isso pode ser feito através de um relatório clínico elaborado pelo seu médico.
“Peça que seu médico faça um relatório descrevendo as condições clínicas da sua saúde, explicando por exemplo, que você já fez tratamentos anteriores ou que você não tem outros tratamentos disponíveis que sejam tão eficazes a você”, orienta Elton Fernandes, especialista em plano de saúde.
É bom lembrar que seu médico não precisa estar credenciado ao plano, basta apenas que ele descreva de forma minuciosa e detalhada todo o seu quadro clínico e as razões do tratamento com o medicamento de alto custo em questão.
Processos como esse podem ser bastante seguros e até rápidos. Porém, é imprescindível que você tenha ajuda especializada, já que esse medicamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
“Um especialista em plano de saúde que conhece o Rol de Procedimentos da ANS, muitas vezes, consegue encontrar brechas nessa legislação ao ponto de justificar tecnicamente ao magistrado as razões pela qual, dentro do seu caso clínico, essa medicação tem, sim, que ser coberta”, esclarece Elton Fernandes.
A ausência do medicamento no Rol da ANS é uma das principais justificativas utilizadas pelos planos de saúde para tentar desviar-se da obrigatoriedade de custeio de medicamentos de alto custo, como ocorre com o fornecimento do inotersena pela Amil.
O Rol da ANS não dá conta de todos os medicamentos e procedimentos que um plano pode cobrir, então, ele acaba não sendo considerado pela Justiça para obrigar ou desobrigar um convênio a custear um tratamento ao paciente.
“O Rol de Procedimentos da ANS não se esgota em si mesmo. O que quero dizer com isso é que o Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde tem que pagar e não tudo aquilo que um plano de saúde custeia”, afirma Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Muito embora o inotersena não esteja presente no Rol da ANS, ele tem registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o que é estabelecido por Lei como critério básico para que um medicamento possa ser custeado pelo plano de saúde.
Muitos pacientes ficam preocupados sobre como a ação judicial vai transcorrer e quando a decisão vai garantir o custeio do inotersena pela Amil. É importante salientar que, como o medicamento é de uso essencial, é comum que a Justiça decida rapidamente.
“Um profissional especialista em plano de saúde poderá ajudar você a conseguir essa medicação na Justiça possivelmente, inclusive, via liminar”, salienta Elton Fernandes.
A liminar é uma decisão provisória sobre o direito de acesso do paciente ao inotersena custeado pelo plano de saúde Amil. Quando há urgência no tratamento, o advogado poderá requerer que essa peça judicial seja concedida.
Há casos em que, em menos de 48 horas, o pedido de liminar foi analisado pelo tribunal. Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Isso quer dizer que, antes do final do processo, você poderá acessar o medicamento ao seu tratamento. Por isso, não tenha medo de acionar o plano de saúde Amil na Justiça para obrigá-lo a fornecer o inotersena. Se tiver dúvidas, fale conosco. Lute pelo seu direito.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atende casos sobre erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, entre outras questões.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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