Irinotecano (Camptosar) coberto pelo plano de saúde? Confira!

O paciente que necessita do medicamento irinotecano (Camptosar) coberto pelo plano de saúde deve ter acesso ao tratamento indicando, ainda que não faça parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde).

O medicamento irinotecano 20 mg/ml pode ser indicado, segundo a bula, como agente único ou combinado para o tratamento de uma série de patologias, especialmente oncológicas. Confira algumas delas:

• Carcinoma metastático do cólon ou reto não tratado previamente;
• Carcinoma metastático do cólon ou reto que tenha recorrido ou progredido (piorado) após terapia anterior com 5-fluoruracila;
• Neoplasia pulmonar de células pequenas e não pequenas;
• Neoplasia de colo de útero;
• Neoplasia de ovário;
• Neoplasia gástrica recorrente ou inoperável;
• Neoplasia de mama inoperável ou recorrente;
• Carcinoma de células escamosas da pele;
• Linfoma maligno.

Seja qual for a indicação, mesmo em casos de tratamento off label (que não está listado na bula do medicamento), o paciente que apresenta prescrição médica deve ter acesso ao irinotecano pelo plano de saúde ou SUS. Entenda melhor neste artigo!

Meu plano alega que o irinotecano não tem cobertura porque está fora do rol da ANS. A ANS pode limitar a cobertura?

Não. Ainda que seja um medicamento fora do rol da ANS, é seu direito ter acesso ao tratamento com irinotecano (Camptosar) coberto pelo plano de saúde. O rol da ANS representa o MÍNIMO que os planos de saúde devem cobrir e, além disso, é inferior à lei.

“Este medicamento, indicado para o tratamento de câncer pelo médico de sua confiança, tem cobertura obrigatória por todo e qualquer plano de saúde. (...) O grande critério para que um paciente tenha acesso a esse medicamento pelo seu plano de saúde é que o medicamento tenha registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)”, informa o advogado Elton Fernandes,
especialista em Direito da Saúde.

Apenas o médico de sua confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, conhece bem seu quadro de saúde e histórico clínico para determinar qual a melhor opção de tratamento, ainda que não faça parte do rol ou que seja de uso off label.

O que diz a Justiça sobre a negativa dos planos de saúde?

Para a Justiça, a negativa de custeio da medicação é considerada ilegal e abusiva. Uma ação judicial pode determinar o acesso do paciente ao medicamento irinotecano (Camptosar) coberto pelo plano de saúde em pouco tempo.

PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE CÂNCER. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. RECUSA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1- Recurso interposto contra a sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao custeio integral do tratamento oncológico, fornecendo os medicamentos indicados pelo médico responsável, nos termos do pedido inicial. 2- Existindo expressa previsão legal e/ou contratual para cobertura de tratamento contra câncer, não se justifica a recusa do plano à quimioterapia sob-regime combinado (Irotecano + Avastin), ainda que sob o argumento de tratar-se de tratamento experimental, fato, aliás, não comprovado nos autos. 3- Conduta abusiva que inviabiliza a própria função social do contrato e a proteção da saúde do consumidor. 4- Incidência da Súmula n. 102 do TJSP. Precedentes. 5- Apelação da ré não provida. 

Agravo de instrumento. Recusa na cobertura dos medicamentos Irinotecan e Bevacibumabe para tratamento de gioblastoma. Negativa de cobertura sob o argumento de medicamento de uso experimental, alegando ainda que a droga não consta no rol da ANS. Abusividade. Dever de cobertura. Decisão mantida. Recurso desprovido. 

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Autor portador de câncer com metástase que pleiteou tratamento com uso do medicamento anti-neoplásico IRINOTECAN. Negativa de cobertura, sob alegação de que o contrato firmado entre as partes não cobre o medicamentos off label (uso experimental). Inadmissibilidade. Contrato que prevê o tratamento de quimioterapia. Providência, ademais, que se mostrou necessária, diante da gravidade do quadro de saúde apresentado pelo autor. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Critério que é exclusivamente médico. Cobertura devida. Incidência das Súmulas 95 e 102, desta Corte. Sentença que merece reforma apenas no que se refere ao valor fixado a título de indenização por danos morais que deve ser reduzido. Recurso parcialmente provido.

Nos casos citados acima, o fato de ser um medicamento de uso off label e a ausência do medicamento do rol da ANS foram considerados como irrelevantes. A Justiça entende que a negativa de cobertura “inviabiliza a própria função social do contrato e a proteção da saúde do consumidor”.

Então, o que fazer caso a cobertura seja negada? Devo recorrer ao SUS para ter acesso ao medicamento?

O acesso ao irinotecano (Camptosar) coberto pelo plano de saúde é um direito de todo paciente, reconhecido judicialmente. Sendo assim, não há necessidade de recorrer ao Sistema Único de Saúde (SUS) para conseguir o medicamento.

“A primeira coisa que você deve fazer é pedir que o seu médico forneça um bom e completo relatório médico sobre a sua doença, sobre o seu problema de saúde, sobre os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você ter esse medicamento em um curto espaço de tempo”, orienta o advogado Elton Fernandes.

Caso a solicitação seja negada, uma ação judicial com pedido de liminar pode garantir a você a cobertura do medicamento em pouco tempo, antes mesmo do final do processo. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:

Não tenho plano de saúde. O SUS deve fornecer o medicamento?

Caso você não tenha plano de saúde e dependa do Poder Público para ter acesso ao medicamento irinotecano pelo SUS, saiba que é seu direito receber o tratamento prescrito e, caso seja negado, um advogado especialista em SUS poderá ajudá-lo.

• Tenha em mãos um relatório médico que justifique a escolha do medicamento: peça que o seu médico explique que não existem outros medicamentos, fornecidos pelo Sistema Único de Saúde, capazes de produzir os mesmos efeitos que o irinotecano;
  
  
• Reúna documentos que possam comprovar que você NÃO POSSUI CONDIÇÕES FINANCEIRAS de custear o tratamento prescrito por conta própria.

Você não deve ter medo ou receio de lutar pelo seu direito. Ainda tem dúvidas sobre o assunto? Fale com um advogado especialista em Direito da Saúde, que conheça bem a legislação do setor, e conheça melhor quais são os seus direitos!