O plano negou o custeio do medicamento? Isso não deve ser motivo para que você desista de obter o ixequizumabe (Taltz) pelo plano de saúde NotreDame. Mesmo que a sua solicitação tenha sido negada, a Justiça poderá garantir que o plano pague pelo seu tratamento.
“Seu plano de saúde tem obrigação de fornecer e há inúmeras decisões judiciais garantindo a você o fornecimento desse tratamento”, enfatiza Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
O ixequizumabe, cujo nome comercial é Taltz (80 mg) é um medicamento de alto custo que tem indicação em bula para o tratamento de pacientes acometidos por psoríase em placas moderada a grave, e que são elegíveis a terapia sistêmica ou fototerapia.
Quer entender um pouco melhor sobre o medicamento e como a Justiça age para obrigar o plano de saúde NotreDame a fornecer o ixequizumabe (Taltz)? Então, clique no botão abaixo e prossiga na leitura atenta deste artigo e esclareça suas dúvidas!
Quais principais providências devo tomar caso a NotreDame negue a cobertura de ixequizumabe?
O advogado especialista plano de saúde e liminares, Elton Fernandes, aconselha que, para exigir judicialmente a cobertura de ixequizumabe (Taltz) pelo plano de saúde NotreDame, você tenha em mãos dois documentos fundamentais para comprovar a necessidade do tratamento e a negativa de custeio:
“A primeira providência que você deve adotar é pedir que o seu plano de saúde forneça por escrito as razões pela qual negou o tratamento. E a segunda providência é exigir que o seu médico faça a você um bom relatório clínico”, orienta Elton Fernandes.
Na posse desses dois documentos comprobatórios, peça que seu advogado acione a Justiça exigindo que o plano de saúde NotreDame forneça o ixequizumabe ao seu tratamento. Lembre-se que é seu direito receber a negativa documentada por escrito, portanto, não se sinta incomodado em pedi-la.
Basicamente, o relatório clínico deve detalhar seu quadro de saúde e prescrever o tratamento, de forma que o tribunal entenda a necessidade e a urgência do uso do ixequizumabe. Veja na explicação do advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes:
“Um bom relatório clínico é quando você ler este documento você vai olhar e falar assim: olha, eu sou esta pessoa que está descrita aqui, este é meu problema, é isto que aconteceu comigo até hoje, este é todo meu histórico clínico, e, claro, estas são as consequências que me virão se eu não fizer o tratamento com este remédio”, detalha.
O especialista ainda ressalta que, para a Justiça, não faz diferença se o médico que receitou o tratamento está credenciado ou não ao plano de saúde. O que é relevante nesses casos é o conteúdo da prescrição e a comprovação de que o paciente realmente necessita do tratamento.
A Lei considera o registro do medicamento pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para determinar que o fornecimento de ixequizumabe (Taltz) pelo plano de saúde NotreDame. Havendo esse registro, o custeio deve ser feito.
“Este remédio tem registro sanitário na Anvisa. E diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano é obrigado a fornecer o tratamento a você”, confirma Elton Fernandes.
A Anvisa autoriza medicamentos e procedimentos, atestando sua segurança e sua eficácia. Por isso, esse registro é fundamental e consta na legislação do setor. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), por sua vez, representa os serviços que os planos devem custear.
No ano de 2020 a ANS decidiu pela incorporação da psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicado o procedimento TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA e a cobertura obrigatória do ixequizumabe para esta indicação de uso.
A ANS definiu que cobertura será obrigatória para pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
Fique atento: o Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica devem ser entendidos como o MÍNIMO e não como TUDO o que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Esse tipo de limitação pode ser considerada como ilegal e abusiva pela Justiça.
A Justiça costuma considerar abusivas as negativas e as alegações do plano de saúde. Isso porque o plano não pode interferir na decisão do médico que acompanha o paciente. Ainda que, por exemplo, o medicamento esteja fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a Lei é soberana.
Veja nas decisões transcritas a seguir que a abusividade da recusa do plano de saúde é atestada pelos juízes:
Plano de saúde. Negativa de cobertura para medicamento no tratamento de artrite psoriásica. Alegação de que se trata de medicamento não aprovado pela ANS. Recusa abusiva. Medicamento recomendado por médico especialista integrante do convênio. Plano de saúde que pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, não o tipo de tratamento necessário para a cura. Ação procedente. Recurso desprovido
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de tratamento médico indicado ao autor, diagnosticado com psoríase CID 140 e artrite psoriásica CID m07 – Expressa prescrição médica – Recusa injustificada – Abusividade reconhecida – Aplicação da Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Recurso provido.
Com isso, percebemos que a Justiça costuma determinar o custeio do medicamento ixequizumabe (Taltz) pelo plano de saúde NotreDame ou qualquer outro, desde que haja a expressa prescrição médica.
Na verdade, o tempo que um processo como esse pode levar não deve ser uma preocupação para o segurado, uma vez que é possível acionar a Justiça com uma ação liminar contra o plano de saúde.
“A liminar é uma decisão provisória, que pode garantir a você, por exemplo, desde o começo do processo, o fornecimento desse remédio, dessa forma você não precisará esperar, se deferida a liminar, até o final do processo para garantir o acesso a isso”, explica Elton Fernandes.
Há casos em que a liminar foi concedida em até 48 horas, de modo que o medicamento teve que ser fornecido em poucos dias ao paciente. Portanto, não é relevante se o processo demora ou não a terminar. O acesso ao ixequizumabe pela NotreDame pode ser feito por meio da liminar antes do fim da ação.
Dúvidas sobre como entrar com uma liminar contra plano de saúde? Assista ao vídeo abaixo e saiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
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