O acesso ao medicamento ixequizumabe (Taltz) pelo plano de saúde é direito de todo paciente que apresenta prescrição médica, pois está registrado na Anvisa. O paciente que depende do Sistema Único de Saúde (SUS) também deve receber o medicamento.
O ixequizumabe é indicado, em bula, para o tratamento de pacientes adultos com psoríase em placas moderada a grave. Mas, a critério do médico de confiança do paciente o medicamento, pode ser indicado para outras doenças (off label).
Se você necessita do medicamento de alto custo ixequizumabe 80 mg e o seu plano de saúde está negando a cobertura, entenda neste artigo o que pode ser feito para receber o fornecimento da medicação e dar início ao tratamento prescrito.
No ano de 2020 a ANS confirmou a inclusão da psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicado o procedimento TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA e a cobertura obrigatória do ixequizumabe para esta indicação de uso.
De acordo com a ANS, a cobertura do medicamento será obrigatória para pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos critérios:
A Justiça determina o acesso do paciente ao ixequizumabe (Taltz) pelo plano de saúde porque a Lei determina a cobertura de todos os medicamentos registrados no país pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Mesmo fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), ou então, mesmo que a indicação não atenda às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, o medicamento deve ser custeado por todos os planos de saúde.
“O rol da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear e não tudo o que o plano de saúde deve cobrir. A negativa de um medicamento como o Taltz – Ixequizumabe é ilegal e abusiva pelo plano de saúde”, destaca o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
O rol da ANS é uma norma inferior à Lei. Sendo assim, você não deve aceitar a negativa de cobertura de um medicamento fora do rol da ANS, pois a Justiça pode determinar o fornecimento da medicação pelo plano de saúde.
O plano de saúde conta com a possibilidade do paciente pedir que o médico mude o remédio para outro mais barato ou processe o SUS (e isto tende a demorar mais tempo que processando o plano de saúde).
O fato é que o ixequizumabe deve ser fornecido pelo plano de saúde ainda que não conste no rol de procedimentos da ANS, pois toda doença listada no Código CID deve ter cobertura e não existe possibilidade de o plano de saúde cobrir o tratamento da doença, mas negar a cobertura do medicamento prescrito.
Sim, o fornecimento de ixequizumabe (Taltz) pelo plano de saúde tem sido determinado pela Justiça em diversas decisões. Confira abaixo algumas delas:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré o fornecimento de medicamento. Inconformismo. Indícios que apontam a necessidade de concessão do tratamento medicamentoso pleiteado. Agravada que apresenta diagnóstico clínico de vasculite retiniana idiopática. Presença dos requisitos legais para concessão e manutenção da medida. Medicamento que possui registro válido na ANVISA. Limitações da cobertura contratual que devem ser discutidas nos autos originários, com exercício do contraditório. Decisão de concessão da tutela provisória de urgência que deve ser mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de Saúde – Tutela de Urgência – Paciente portador de Psoríase em placas - Negativa de cobertura de medicamento – Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Inteligência das Súmulas n. 96 e 102 do TJSP – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC – Recurso desprovido.
Ainda que seja indicado para um tratamento off label (que não está descrito na bula do medicamento), a cobertura do medicamento ixequizumabe pelo plano de saúde é garantida por lei e sua negativa pode ser considerada ilegal e abusiva pela Justiça.
Para ingressar na Justiça visando o acesso ao ixequizumabe (Taltz) pelo plano de saúde, é necessário separar uma cópia do RG, CPF, carteira do plano de saúde e último comprovante de pagamento da mensalidade.
Além disso, é fundamental ter em mãos um relatório médico detalhado (que explique o estado atual de saúde do paciente, bem como a urgência em iniciar o tratamento) e um documento comprovando a negativa de cobertura.
Não necessariamente, pois este tipo de ação judicial é elaborado com pedido de tutela de urgência, popularmente também conhecida como LIMINAR. Esta decisão pode garantir desde logo o fornecimento do medicamento.
“Os juízes costumam analisar estes pedidos de forma muito rápida e, em alguns casos em 48 horas pode haver decisão judicial que garanta o início do tratamento. O processo continua mesmo após a eventual concessão da liminar para que este direito seja confirmado para sempre”, esclarece o advogado Elton Fernandes.
Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Não, o paciente não precisa pagar, pois a análise da liminar costuma ser rápida, mas caso prefira, não implicará qualquer prejuízo ou impossibilidade de entrar com ação. O paciente que já tiver custeado parte do tratamento pode ingressar com ação judicial a fim de recuperar o que foi gasto.
Também não é necessário recorrer ao SUS caso você seja cliente de um plano de saúde. No entanto, caso dependa do SUS, é plenamente possível solicitar o custeio do remédio e, em caso de negativa, mover um ação contra o SUS.
Para ter acesso ao ixequizumabe pelo SUS, é essencial comprovar que o paciente não possui condições financeiras de custear o medicamento. Além disso, é preciso demonstrar que outros medicamentos fornecidos não são indicados para o caso.
Sim, exceto os planos odontológicos, havendo cobertura ambulatorial é dever do plano de saúde fornecer o remédio mesmo que o paciente não esteja internado. É irrelevante se o tipo de contrato é individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
