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O ixequizumabe (Taltz) é um medicamento imunobiológico utilizado no tratamento de doenças inflamatórias crônicas, especialmente a psoríase em placas moderada a grave, condição que pode provocar lesões extensas na pele, dor, impacto psicológico e significativa redução da qualidade de vida.
Em muitos casos, ele é prescrito quando terapias convencionais não apresentam resultados satisfatórios, tornando-se essencial para o controle da doença e prevenção de complicações.
Apesar da indicação médica, pacientes frequentemente enfrentam a recusa de cobertura pelo plano de saúde, sobretudo devido ao alto custo do tratamento, ao não enquadramento nas Diretrizes de Utilização Técnica da ANS ou à alegação de uso fora do rol de procedimentos.
Situação semelhante pode ocorrer no Sistema Único de Saúde (SUS), onde o acesso depende de critérios clínicos e administrativos.
Registrado na Anvisa, o ixequizumabe é indicado em bula para adultos com psoríase em placas moderada a grave.
No entanto, a critério do médico assistente e com justificativa clínica, o medicamento também pode ser prescrito para outras condições (uso off label), quando há evidências científicas que sustentem sua utilização.
Diante das negativas e das dúvidas sobre o direito ao tratamento, surgem questionamentos importantes:
Se o ixequizumabe 80 mg foi prescrito e houve negativa de cobertura, este artigo explica como funciona o direito ao fornecimento do medicamento, quando a recusa pode ser contestada e quais caminhos podem ser adotados para viabilizar o início do tratamento indicado.
Para que serve o ixequizumabe (Taltz) - Foto: Freepik
O ixequizumabe, comercializado sob o nome Taltz®, é um medicamento imunobiológico utilizado no tratamento de doenças inflamatórias crônicas mediadas pelo sistema imunológico.
Ele atua bloqueando a interleucina-17A (IL-17A), uma proteína envolvida nos processos inflamatórios que contribuem para o surgimento e a manutenção das lesões características dessas doenças.
Sua principal indicação em bula é o tratamento de psoríase em placas moderada a grave em adultos, especialmente quando terapias convencionais não apresentaram resposta adequada ou são contraindicadas.
A medicação ajuda a reduzir a inflamação, controlar as lesões cutâneas, aliviar sintomas como coceira e dor e melhorar a qualidade de vida do paciente.
Além da psoríase, o ixequizumabe também pode ser indicado para outras doenças inflamatórias, conforme avaliação médica, como:
Por se tratar de um medicamento biológico de alta complexidade e custo elevado, sua prescrição costuma ocorrer quando há necessidade de terapias mais específicas e eficazes para controle da inflamação e prevenção da progressão da doença.
Por se tratar de um imunobiológico de alta complexidade, o preço do ixequizumabe costuma ser elevado e pode variar conforme a região, a farmácia, a forma de aquisição e eventuais programas de desconto do fabricante.
Ele é comercializado como Taltz, na apresentação ixequizumabe 80mg, geralmente em caneta ou seringa preenchida para aplicação subcutânea. Cada unidade do pode custar, em média, entre R$ 4.000 e R$ 7.000.
O protocolo terapêutico pode exigir doses iniciais maiores (fase de indução), seguidas de aplicações periódicas para manutenção do controle da doença.
Assim, o custo mensal do tratamento pode ultrapassar dezenas de milhares de reais, tornando inviável o custeio direto pela maioria dos pacientes.
Essa realidade explica por que muitos pacientes buscam a cobertura pelo plano de saúde ou o fornecimento pelo SUS quando há indicação médica fundamentada.
O alto valor do ixequizumabe 80mg frequentemente está no centro das discussões sobre acesso ao tratamento e continuidade terapêutica.
Cobertura do ixequizumabe pelo plano de saúde - Foto: Freepik
Sim, diante da recomendação médica fundamentada na ciência, o plano de saúde deve cobrir o tratamento com ixequizumabe (Taltz).
De acordo com a legislação do setor, o dever de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde deve considerar dois elementos principais: o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e o respaldo técnico-científico da prescrição médica.
E o ixequizumabe é um medicamento registrado pela Anvisa e com eficácia comprovada por evidências científicas para o tratamento de condições como a psoríase em placas, a artrite psoriásica ativa e a espondiloartrite axial.
Sendo assim, se a recomendação médica estiver amparada pela ciência, o tratamento com o ixequizumabe pode ser coberto pelo plano de saúde.
As operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura do ixequizumabe por diferentes razões administrativas e contratuais.
Entre os motivos mais comuns estão a alegação de ausência do tratamento no rol da ANS, o não enquadramento nas diretrizes de utilização, a indicação fora da bula (uso off label) ou a existência de terapias alternativas consideradas adequadas.
Em algumas situações, a operadora pode sugerir a substituição por outro medicamento. Essas alternativas, no entanto, devem ser avaliadas à luz da indicação médica e das necessidades clínicas específicas do paciente.
De modo geral, quando a doença possui cobertura contratual, o tratamento necessário ao seu controle também deve ser analisado com base na prescrição médica, nas evidências científicas disponíveis e na legislação.
Caso haja negativa, a medida pode ser revista administrativa ou judicialmente, considerando as particularidades do caso concreto.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu, em 2020, a psoríase moderada a grave entre as condições com cobertura obrigatória para terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea, contemplando o ixequizumabe quando presente essa indicação clínica.
De acordo com as Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS, a cobertura pode ser indicada para pacientes com psoríase moderada a grave que apresentem falha terapêutica, intolerância ou contraindicação ao tratamento convencional (fototerapia e/ou terapias sistêmicas sintéticas), desde que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
Embora as Diretrizes de Utilização Técnica estabeleçam critérios objetivos, elas não esgotam todas as possibilidades clínicas. Com a Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS passou a ser considerado taxativo mitigado, ou seja, referência mínima obrigatória de cobertura.
Isso significa que, mesmo quando o paciente não se enquadra exatamente nas DUT, a cobertura do ixequizumabe pode ser analisada caso existam:
Nessas situações, a necessidade clínica individual e as evidências médicas podem ser determinantes para a avaliação da cobertura do tratamento.
Decisões judiciais têm reconhecido a possibilidade de acesso ao ixequizumabe (Taltz) pelo plano de saúde quando há prescrição médica fundamentada e registro do medicamento na Anvisa, especialmente diante da necessidade clínica do paciente.
Mesmo quando o tratamento não está expressamente previsto no rol da ANS ou quando a indicação não se enquadra integralmente na DUT, a cobertura pode ser analisada à luz das circunstâncias do caso concreto, das evidências científicas disponíveis e da inexistência de alternativa terapêutica eficaz.
Os tribunais têm considerado que o rol da ANS representa a cobertura mínima obrigatória, servindo como referência para os planos de saúde, sem necessariamente esgotar todas as possibilidades terapêuticas indicadas pela medicina.
Assim, diante de uma negativa de cobertura, a questão pode ser submetida à análise judicial, que avaliará fatores como a necessidade do tratamento, a indicação médica, o registro sanitário e o risco à saúde do paciente para decidir sobre o fornecimento da medicação.
Sim. O fornecimento do ixequizumabe (Taltz) pelo plano de saúde tem sido objeto de decisões judiciais quando demonstrada a necessidade clínica do tratamento, a prescrição médica fundamentada e o registro sanitário do medicamento na Anvisa.
Nesses casos, os tribunais analisam os requisitos legais para concessão de tutela de urgência (liminar), especialmente quando há risco de agravamento do quadro de saúde.
Entre os fundamentos observados em decisões judiciais, destacam-se:
Além disso, quando o medicamento é prescrito para uso off label - isto é, fora das indicações descritas em bula - a cobertura pode ser analisada judicialmente se houver justificativa médica baseada em evidências científicas e ausência de alternativas terapêuticas eficazes.
Veja alguns exemplos, a seguir:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré o fornecimento de medicamento. Inconformismo. Indícios que apontam a necessidade de concessão do tratamento medicamentoso pleiteado. Agravada que apresenta diagnóstico clínico de vasculite retiniana idiopática. Presença dos requisitos legais para concessão e manutenção da medida. Medicamento que possui registro válido na ANVISA. Limitações da cobertura contratual que devem ser discutidas nos autos originários, com exercício do contraditório. Decisão de concessão da tutela provisória de urgência que deve ser mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de Saúde – Tutela de Urgência – Paciente portador de Psoríase em placas - Negativa de cobertura de medicamento – Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Inteligência das Súmulas n. 96 e 102 do TJSP – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC – Recurso desprovido.
A existência de decisões favoráveis em situações semelhantes demonstra a possibilidade jurídica de fornecimento do medicamento, embora cada caso deva ser avaliado individualmente.
Quando há negativa de cobertura do ixequizumabe (Taltz), é possível avaliar a adoção de medidas judiciais para viabilizar o tratamento. Para isso, normalmente são solicitados alguns documentos básicos, como:
O relatório médico é especialmente importante, pois deve explicar a necessidade do tratamento e a urgência em seu início, quando houver.
Nem sempre. Em situações que envolvem risco à saúde ou necessidade imediata de tratamento, pode ser formulado um pedido de tutela de urgência (conhecida popularmente como liminar). Nesses casos, o juiz pode analisar o pedido em caráter prioritário.
Se deferida, a medida pode permitir o início do fornecimento do medicamento antes da decisão final do processo, considerando a urgência clínica e os elementos apresentados nos autos.
Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar.
Em geral, o paciente pode aguardar a análise judicial quando há pedido de tutela de urgência, já que esse tipo de solicitação costuma receber apreciação prioritária.
No entanto, caso opte por custear a primeira dose por conta própria, isso não impede a adoção de medidas judiciais posteriores. Valores já desembolsados podem ser objeto de pedido de reembolso, conforme a análise do caso concreto.
Para beneficiários de plano de saúde, não é obrigatório recorrer previamente ao Sistema Único de Saúde (SUS). Ainda assim, pacientes que dependem exclusivamente da rede pública podem solicitar administrativamente o fornecimento do medicamento.
Caso o pedido seja negado, é possível avaliar medidas judiciais para obtenção do tratamento. Para o acesso ao ixequizumabe pelo SUS, geralmente é necessário:
A análise individual é essencial para definir o caminho mais adequado à situação clínica e administrativa do paciente.
Plano de saúde cobre tratamento com o ixequizumabe? - Foto: Freepik
A obrigação de cobertura deve ser analisada conforme o tipo de contrato e as coberturas assistenciais previstas.
Em regra, planos de saúde com cobertura ambulatorial - que incluem atendimento e tratamentos fora do ambiente hospitalar - podem ser responsáveis pelo fornecimento de medicamentos necessários ao tratamento de doenças cobertas, ainda que o paciente não esteja internado.
Planos exclusivamente odontológicos não abrangem esse tipo de tratamento. Já nos contratos médicos-hospitalares, a análise não depende do modelo de contratação (individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), mas sim das coberturas previstas, da indicação médica e das normas que regulam a saúde suplementar.
Em caso de negativa, a situação pode ser avaliada por um advogado especialista em Saúde, considerando as particularidades do contrato e do quadro clínico do paciente.
Não é possível garantir o resultado de uma ação judicial. Demandas que envolvem cobertura de tratamentos de saúde dependem da análise de diversos fatores, como a indicação médica, as condições contratuais, as evidências clínicas disponíveis e as circunstâncias específicas do paciente.
Para compreender as possibilidades jurídicas do caso, é recomendável buscar orientação profissional qualificada, capaz de avaliar a documentação, o quadro clínico e os fundamentos legais aplicáveis. Essa análise individualizada permite identificar os caminhos possíveis e os riscos envolvidos.
A existência de decisões favoráveis em situações semelhantes indica que o fornecimento do medicamento pode ser reconhecido judicialmente em determinadas circunstâncias. Ainda assim, somente a avaliação concreta do caso permite estimar as perspectivas e definir a estratégia adequada.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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