Caso você não tenha conseguido acesso ao medicamento, saiba que o plano de saúde Sul América deve cobrir ixequizumabe (Taltz), assim como todos os planos de saúde. Muitas vezes, o plano nega o custeio alegando que não consta no Rol de Procedimentos da ANS.
Em caso de recusa, os segurados podem procurar advogados especialistas em ações contra planos de saúde a fim de ingressar com processos judiciais e buscar seu direito de acesso ao tratamento.
Aqui, neste artigo, você tira essas e outras dúvidas, para que entenda que é um direito seu buscar que a operadora Sul América forneça o ixequizumabe 80mg, vendido sob o nome comercial Taltz e indicado no tratamento de adultos com psoríase em placas moderada a grave, e que são elegíveis à terapia sistêmica ou fototerapia, conforme o que diz a bula.
A Justiça entende que o plano de saúde Sul América deve cobrir ixequizumabe (Taltz) e, com base sempre na lei, tem compreendido que, com essa negativa, o plano de saúde Sul América, assim como qualquer outro plano que negue esse medicamento, está agindo de forma abusiva e ilegal.
Isso tem a ver com o que a Justiça chama de recusa injustificada, já que existe prescrição médica para tal tratamento, e o médico tem total autorização para escolher o melhor tratamento para o seu paciente. Acompanhe o que se diz nesta decisão:
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de tratamento médico indicado ao autor, diagnosticado com psoríase CID 140 e artrite psoriásica CID m07 – Expressa prescrição médica – Recusa injustificada – Abusividade reconhecida – Aplicação da Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Recurso provido.
Veja que, considerando o registro das doenças no código CID (Classificação Internacional de Doenças), o juiz reconhece a abusividade da recusa para exigir que oplano de saúde (como a Sul América) cubra o medicamento ixequizumabe.
O que determina a ANS sobre a cobertura do ixequizumabe?
A Agência Nacional de Saúde confirmou a inclusão da psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicado o procedimento TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA e a cobertura obrigatória do ixequizumabe para esta indicação de uso.
De acordo com a ANS, a cobertura do medicamento será obrigatória tão o logo o novo Rol passe a vigorar (com previsão para 2021) para pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
No entanto, saiba que a Justiça não costuma considerar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica. O registro sanitário é o mais relevante para que se obrigue o plano de saúde a fornecer o medicamento.
Segundo o que sempre explica o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes, o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) é um inventário em que são listados exames, terapias e procedimentos de forma exemplificativa.
Por ter esse caráter exemplificativo, o simples fato de um procedimento ou medicamento fora do rol da ANS ou que não preenche suas Diretrizes de Utilização Técnica ser prescrito não impede que o paciente exija na Justiça esse direito.
Bastando que tenha indicação médica e registro na Anvisa para que o plano de saúde Sul América seja obrigado a pagar o ixequizumabe para o tratamento do segurado. Veja uma decisão que inclui esse tipo de entendimento da Justiça:
Plano de saúde. Negativa de cobertura para medicamento no tratamento de artrite psoriásica. Alegação de que se trata de medicamento não aprovado pela ANS. Recusa abusiva. Medicamento recomendado por médico especialista integrante do convênio. Plano de saúde que pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, não o tipo de tratamento necessário para a cura. Ação procedente. Recurso desprovido
A recusa é abusiva na visão da Justiça, porque o medicamento foi recomendado por um médico especialista. E, como o plano de saúde cobre a doença, por consequência deve cobrir também os tratamentos recomendados. Sendo assim, o plano de saúde Sul América deve cobrir ixequizumabe (Taltz).
O conselho que o advogado Elton Fernandes sempre dá é que se procure um advogado especialista em planos de saúde e entre na Justiça.
“Ele [o advogado especialista em planos de saúde] poderá manejar uma ação judicial com pedido de liminar. [...]E, veja, liminares são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos onde em menos de 24 horas, em 48 horas, a Justiça fez a análise deste tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, explica o especialista.
Veja o que diz Elton Fernandes sobre a liminar neste vídeo:
Sim. De fato, ações como essa são bastante comuns e seguras do ponto de vista do beneficiário do plano de saúde. A Justiça garante que você pode exigir do plano de saúde Sul América o fornecimento do ixequizumabe prontamente.
“Há inúmeras decisões judiciais, há outros tantos pacientes, conseguindo esse medicamento. E, portanto, a minha dica é: lute por esse direito. Fale com um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute por esse direito porque você também pode conseguir isso rapidamente pelo seu plano de saúde ao invés de esperar as demoras do SUS”, esclarece Elton Fernandes.
Solicite que o seu médico de confiança, seja ele credenciado ou não ao plano de saúde, forneça um relatório médico detalhado, informando qual o seu quadro clínico e a necessidade do tratamento com ixequizumabe.
Ao plano de saúde, caso a cobertura seja negada, exija uma justificativa formal para a recusa. Em posse desses documentos, fale com um advogado especialista em ações contra planos de saúde e lute pelos seus direitos!
