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O vismodegibe (Erivedge) é um medicamento indicado para o tratamento de adultos com carcinoma basocelular avançado.
Em determinadas situações, o remédio também pode ser prescrito para finalidades diferentes das previstas em bula, desde que haja justificativa médica baseada nas condições clínicas do paciente.
Embora o medicamento possua registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), não é incomum que pacientes enfrentem dificuldades para obter acesso ao tratamento, seja por meio do plano de saúde ou do SUS (Sistema Único de Saúde).
Mas, afinal:
Neste artigo, você entenderá como a legislação e os tribunais têm analisado essas situações.
Indicação: tratamento de carcinoma basocelular avançado.
Registro na Anvisa: sim.
Custo do medicamento: entre R$ 24 mil e R$ 46 mil por caixa com 28 cápsulas de 150 mg.
Plano de saúde deve fornecer? A cobertura pode ser exigida quando houver prescrição médica e preenchimento dos requisitos legais aplicáveis ao caso.
O rol da ANS impede a cobertura? Não necessariamente. A ausência do medicamento no rol não afasta, por si só, a possibilidade de discussão judicial.
O SUS pode fornecer o medicamento? Sim, desde que estejam presentes os requisitos analisados pela Justiça para o fornecimento de medicamentos de alto custo.
O que fazer em caso de negativa? Solicitar a recusa por escrito, reunir relatório médico, exames e demais documentos clínicos.
É possível obter uma liminar? Sim. Em situações de urgência, o pedido pode ser analisado pelo Judiciário antes da decisão final do processo.
Paciente com prescrição médica para tratamento com vismodegibe. - Imagem gerada por IA
O vismodegibe, comercializado sob o nome Erivedge, é um medicamento utilizado principalmente no tratamento do carcinoma basocelular avançado, incluindo casos localmente avançados ou metastáticos.
Seu mecanismo de ação atua na inibição da via Hedgehog, importante para o crescimento de determinadas células tumorais.
O medicamento é administrado por via oral e costuma ser indicado quando outras abordagens terapêuticas não são adequadas ou não apresentam os resultados esperados.
Por se tratar de um tratamento de alto custo, muitos pacientes encontram dificuldades financeiras para custeá-lo sem auxílio do plano de saúde ou do poder público.
O vismodegibe (Erivedge) é considerado um medicamento de alto custo. Atualmente, o preço da caixa com 28 cápsulas de 150 mg de vismodegibe pode variar entre R$ 24 mil e R$ 46 mil.
Diante desse cenário, é comum que pacientes busquem o fornecimento do medicamento pelo plano de saúde ou pelo SUS quando possuem prescrição médica para utilização do tratamento.
Diante da recomendação médica fundamentada, o plano de saúde deve fornecer o vismodegibe (Erivedge).
De modo geral, medicamentos registrados pela Anvisa possuem respaldo jurídico para discussão da cobertura pelos planos de saúde, especialmente quando estão relacionados ao tratamento de doenças cobertas pelo contrato.
Além disso, os tribunais têm reconhecido que o médico responsável pelo paciente possui papel fundamental na definição da conduta terapêutica mais adequada, considerando as particularidades de cada quadro clínico.
Por esse motivo, quando há prescrição médica fundamentada, muitos pacientes conseguem obter judicialmente a cobertura do medicamento vismodegibe após uma negativa da operadora.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece o piso da cobertura obrigatória dos planos de saúde.
Desse modo, a simples ausência de determinado medicamento no rol não significa, automaticamente, que o tratamento não possa ser discutido judicialmente.
Nos últimos anos, o entendimento dos tribunais evoluiu para admitir exceções em situações específicas, especialmente quando existem evidências científicas que justificam o tratamento e quando não há alternativa terapêutica eficaz disponível ao paciente.
Por isso, cada caso deve ser analisado individualmente, levando em consideração a prescrição médica, as características da doença e a documentação clínica apresentada.
Diversas decisões judiciais têm reconhecido que a negativa de cobertura pode ser considerada indevida quando o paciente apresenta indicação médica fundamentada e demonstra a necessidade do tratamento.
Confira um exemplo:
Plano de saúde – Autor portador de câncer – Recusa a fornecimento do medicamento Erivedge (vismodegibe 150mg VO) – Negativa de cobertura pelo plano de saúde – Ilegalidade na recusa em fornecer o medicamento prescrito pelo médico. Paciente que não pode ser privado do melhor tratamento à sua saúde.
Também existem decisões envolvendo pedidos contra o SUS para fornecimento do medicamento, especialmente em situações nas quais o paciente não possui condições financeiras para arcar com o custo do tratamento.
Nesses casos, os tribunais costumam analisar fatores como:
Em determinadas circunstâncias, sim, o SUS pode ser obrigado a fornecer o vismodegibe.
O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal, e os tribunais frequentemente analisam pedidos de fornecimento de medicamentos de alto custo quando o paciente demonstra a necessidade do tratamento e a impossibilidade de custeá-lo por conta própria.
A avaliação judicial considera diversos requisitos definidos pela jurisprudência, incluindo a comprovação médica da necessidade do medicamento e a situação econômica do paciente.
Por esse motivo, é importante reunir documentação médica completa antes de buscar medidas administrativas ou judiciais.
Documentos médicos e negativa de cobertura de medicamento. - Imagem gerada por IA
Ao receber uma negativa de cobertura do plano de saúde ou uma recusa de fornecimento pelo SUS, é importante reunir a documentação necessária para demonstrar a necessidade do tratamento.
Entre as providências que podem ser adotadas estão:
A documentação adequada costuma ser um dos principais elementos analisados pelos tribunais em ações que discutem o fornecimento de medicamentos, razão pela qual é recomendável que o paciente mantenha todos os documentos organizados e atualizados.
Sim. Em determinadas situações, pode ser solicitado ao Poder Judiciário um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecido como liminar.
Esse mecanismo permite que o juiz analise a situação logo no início do processo, especialmente quando há risco de agravamento da doença ou prejuízo à continuidade do tratamento.
Caso os requisitos legais estejam presentes, o magistrado poderá determinar o fornecimento do medicamento antes do julgamento final da ação.
O prazo para análise varia conforme o tribunal, a urgência do caso e as particularidades do processo.
O vismodegibe (Erivedge) é um medicamento de alto custo utilizado no tratamento de pacientes com carcinoma basocelular avançado e, em determinadas situações, seu fornecimento pode ser discutido quando há negativa de cobertura pelo plano de saúde ou ausência de disponibilização pelo SUS.
Como mostramos ao longo deste artigo, fatores como a existência de registro sanitário na Anvisa, a prescrição médica fundamentada e a documentação clínica adequada costumam ser relevantes na análise desses casos.
Quando o tratamento é negado, é importante que o paciente reúna documentos como relatório médico detalhado, exames, laudos e a justificativa formal da recusa.
Esses elementos podem contribuir para a demonstração da necessidade do medicamento e para a avaliação das medidas cabíveis em cada situação.
A atuação de um advogado especialista em Direito à Saúde pode auxiliar na análise da documentação, na orientação sobre os direitos do paciente e na adoção das medidas jurídicas eventualmente necessárias para buscar o acesso ao tratamento prescrito, sempre de acordo com as particularidades do caso concreto.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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