Recém aprovado para uso pediátrico no Brasil, o Selumetinibe, de nome comercial Koselugo®, é um medicamento de cobertura contratual obrigatória por todos os planos de saúde também para o tratamento de pacientes adultos com neurofibromatose - um tipo de tumor benigno.
Por isso, se o seu convênio lhe negar o fornecimento deste medicamento sob a justificativa de que não há previsão em bula (off-label), você pode consegui-lo através de uma ação judicial.
De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, a Justiça já garantiu a vários pacientes com neurofibromatose o tratamento com o Selumetinibe totalmente custeado pelo plano de saúde.
Quer saber como? Continue a leitura deste artigo elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde - e entenda como lutar por seu direito.
Imagem de Freepik
RESUMO DA NOTÍCIA:
Em bula, o Koselugo®, cujo princípio ativo é o sulfato de selumetinibe, é indicado para tratamento de pacientes pediátricos a partir de 2 anos de idade, com neurofibromatose tipo 1 (NF1) que apresentem neurofibromas plexiformes (NP) sintomáticos e inoperáveis.
E, apesar de ser indicado em bula apenas para uso pediátrico, também tem sido recomendado por médicos para o tratamento de pacientes adultos com neurofibromatose.
A indicação de uso fora da bula é conhecida como tratamento off-label e, havendo recomendação médica com base em evidências científicas de sua eficácia, deve ser coberta por todos os planos de saúde.
Cada caixa do Koselugo® pode custar mais de R$ 130 mil.
Portanto, estamos falando de um medicamento de alto custo, com valor impagável por grande parte da população brasileira. Por isso, é de extrema importância sua cobertura pelos planos de saúde.
Ele é vendido apenas em farmácias de alto custo, em caixas com 60 capsulas duras com 10 mg ou 25 mg de Selumetinibe. E a dose e frequência de uso são de responsabilidade do médico que assiste ao paciente.
Imagem de topntp26 em Freepik
O tratamento da neurofibromatose com o Selumetinibe é experimental?
Não.
De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, tratamento experimental é aquele que não tem nenhuma comprovação científica de sua eficácia ou que ainda está em fase de testes e, portanto, não pode ser utilizado para o tratamento de pacientes ainda.
Nesse sentido, o tratamento da neurofibromatose com o Selumetinibe (Koselugo®) não pode ser considerado experimental.
Isto porque este é um medicamento oncológico já certificado, com autorização de uso pelas principais autoridades sanitárias do mundo, incluindo a FDA (Food and Drug Administration), órgão regulador dos EUA.
A autorização da FDA, dada em abril de 2020, por exemplo, foi baseada no estudo clínico de fase II Sprint, que confirmou a eficácia do Selumetinibe para o tratamento de pacientes pediátricos (a partir de 2 anos) com neurofibroma plexiforme não ressecável cirurgicamente.
Ou seja, não há o que se falar em tratamento experimental com o Selumetinibe, visto que é um medicamento com eficácia comprovada cientificamente.
Desse modo, a indicação de uso do fármaco para o tratamento de pacientes com neurofibromatose é off label e, segundo afirma o advogado Elton Fernandes, deve ser coberta por todos os convênios.
“Havendo recomendação médica baseada em pesquisa científica que corrobora com a indicação é um dever do plano de saúde fornecer, pois mesmo fora da bula, se há indicação científica, o tratamento não pode ser considerado experimental”, esclarece o especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
Por quais motivos os planos de saúde negam o fornecimento do Selumetinibe?
Geralmente, os planos de saúde usam como justificativa para negar o fornecimento do Selumetinibe (Koselugo®) para o tratamento da neurofibromatose o fato de não haver previsão em bula (off label), nem no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que ambas justificativas são infundadas e contrariam o que estabelece a Lei dos Planos de Saúde sobre a cobertura obrigatória de medicamentos.
De acordo com o advogado, o principal critério que garante a cobertura contratual de um medicamento, segundo a lei, é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, enfatiza.
O advogado Elton Fernandes também lembra que os convênios são obrigados, por lei, a cobrir todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir os tratamentos necessários para a melhora do paciente apenas porque não constam no rol da ANS ou porque não há previsão em bula.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, enfatiza o advogado.
Imagem de Azerbaijan_Stockers em Freepik
O que fazer ao receber a recusa do plano de saúde ao fornecimento do Selumetinibe?
Se você tem indicação de tratamento da neurofibromatose com o Selumetinibe (Koselugo®) e o plano de saúde negou a cobertura contratual, não se preocupe.
O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que é perfeitamente possível conseguir o acesso a este medicamento oncológico através da Justiça, totalmente custeado pelo convênio.
Autor de vários processos que já garantiram o Selumetinibe para pacientes com neurofibromatose, Elton Fernandes relata que a Justiça já pacificou o entendimento de que é dever do convênio fornecer este fármaco sempre que houver indicação médica.
Veja um exemplo de sentença que condenou o plano de saúde a custear o tratamento com o Selumetinibe a um segurado acometido pela doença:
[...] Os relatórios médicos de folhas 21/22 indicam que a parte requerente é portadora de neurofibromatose tipo 1, necessitando, por isso, de tratamento com o medicamento SELUMETINIBE 25mg/m2, na forma indicada pelo seu médico. Tudo isso, aliado às evidências científicas juntadas ao processo, indica tanto a probabilidade do direito, uma vez que há comprovação do vínculo contratual, do estado de saúde da parte requerente e da necessidade do tratamento, bem como do próprio perigo de dano na demora na concessão da tutela. Dessa forma, com fulcro no artigo 300, do Código de Processo Civil, CONCEDO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar à requerida que providencie o custeio/ fornecimento do tratamento da parte autora, inclusive com o medicamento SELUMETINIBE 25mg/m2 na forma indicada por seu médico (folhas 21/22), no prazo de setenta e duas horas, sob pena de multa diária de R$ 2.500,00, bem como crime de desobediência."
Note que, além de condenar o convênio a fornecer imediatamente o Selumetinibe para o início do tratamento do paciente com neurofibromatose, o juiz impôs multa diária em caso de descumprimento da ordem pelo plano de saúde.
Isto porque reconheceu a “necessidade do tratamento, bem como do próprio perigo de dano na demora na concessão da tutela”.
Para ingressar com a ação judicial, no entanto, você precisará providenciar alguns documentos fundamentais para o processo. São eles:
Em posse destes documentos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para te representar perante a Justiça.
Não importa qual seu tipo de contrato - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - se há recomendação médica para o tratamento com o Selumetinibe, é possível consegui-lo através da Justiça.
Assim como não faz diferença qual operadora de saúde lhe presta assistência - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra - já que todas são obrigadas, por lei, a cobrir este medicamento oncológico.
Imagem de Freepik
Devo esperar muito para iniciar o tratamento com o selumetinibe após ingressar com a ação judicial?
Segundo o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, não é necessário esperar muito para obter o Selumetinibe através da Justiça.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata o advogado.
Isto ocorre porque esse tipo de ação judicial, geralmente, é feita com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes do trâmite do processo.
“A liminar é uma decisão provisória que pode permitir que você obtenha rapidamente esse medicamento por seu plano de saúde. Muitas vezes, em pouquíssimos dias, a Justiça analisa um caso como esse e, concedendo a liminar, pode obrigar o seu plano de saúde a fornecer a você o medicamento”, explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Selumetinibe (Koselugo®) para neurofibromatose pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Para falar com um dos especialistas em Direito da Saúde, ações contra planos de saúde, erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, envie um e-mail para [email protected] ou ligue para número (11)3141-0440.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
