Spinraza (nusinersena) pelo plano de saúde: entenda!

Preço do Spinraza não pode impedir a cobertura pelo plano de saúde. Saiba agora o que fazer caso o fornecimento seja negado!

A Justiça determina a cobertura de Spinraza (nusinersena) pelo plano de saúde para todo paciente que apresentar prescrição médica.

O medicamento possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, segundo a lei, todo medicamento registrado pela Anvisa deve ter, obrigatoriamente, cobertura pelos planos de saúde.

• O que diz a Justiça sobre o rol da ANS e suas diretrizes?
• Em quais situações a cobertura deve ser obrigatória?
• Como agir caso o fornecimento seja negado pelo plano?

Caso você necessite da cobertura de nusinersena 12 mg pelo seu plano de saúde (ou pelo Sistema Único de Saúde), acompanhe a leitura desse artigo, conheça seus direitos e saiba como agir caso o fornecimento da medicação seja negado!

Spinraza - para que serve? Qual o preço do medicamento?

A bula do Spinraza 12 mg indica o medicamento para o tratamento de pacientes diagnosticados com amiotrofia espinhal progressiva com deleção ou mutação no gene SMN1 localizado no cromossomo 5q. Porém, se trata de um medicamento caro.

O paciente que já buscou informações sobre "Spinraza preço" ou "Spinraza valor" certamente já se deu conta que é essencial contar com o plano de saúde para ter acesso ao medicamento. Afinal, o preço do nusinersena pode ultrapassar os 60 mil reais.

Por que a cobertura do nusinersena pelo plano de saúde é negada?

São diversas as alegações utilizadas pelos planos de saúde para negarem a cobertura não apenas do nusinersena, mas também de outros tantos medicamentos. Entre elas, as mais comuns são:

• o fato de ser um medicamento de custo elevado;
• o não preenchimento dos critérios determinados pela ANS;
• cláusula contratual que não prevê a cobertura do medicamento;
• o fato de ser indicado para um tratamento off label (fora da bula).

No entanto, nenhuma dessas alegações é suficiente, uma vez que a lei (que é superior) determina a cobertura de todo medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

A ANS pode limitar a cobertura de Spinraza pelo plano de saúde?

Não, a cobertura de Spinraza (nusinersena) pelo plano de saúde não pode ser limitada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. A ANS prevê a cobertura do medicamento para administração durante internação hospitalar, para indicação de uso prevista em bula, o tratamento da Atrofia Muscular Espinhal (AME) 5q.

No entanto, veja o que diz o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes:

“Mesmo que este remédio não conste no Rol da ANS, mesmo que eventualmente o paciente não preencha todos os critérios da Diretriz Técnica da ANS, ou mesmo que esse remédio tenha sido indicado para uma doença não listada na bula do medicamento (tratamento off label), em qualquer desses casos o plano de saúde terá a obrigação de custear o medicamento”, ressalta.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) apresentam orientações sobre o mínimo que os planos de saúde devem ser obrigados a custear.

Apenas o médico de confiança do paciente (credenciado ou não ao plano) pode determinar a melhor alternativa de tratamento. Ainda que fora do rol da ANS, que não atenda suas diretrizes de utilização ou que seja off label (indicado para um tratamento que não está previsto na bula do medicamento).

Em quais situações a cobertura do medicamento Spinraza pelo plano de saúde é obrigatória?

A cobertura de Spinraza (nusinersena) pelo plano de saúde deve ser obrigatória sempre que houver prescrição médica indicando a necessidade do medicamento para o tratamento do paciente, como demonstrado a seguir:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL TIPO II. SPINRAZA. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Preliminar de ausência de impugnação específica afastada. 2. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico do autor para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata medicamento experimental, "off-label", ou que não está previsto no rol da ANS. Súmula 102 do TJSP. Precedentes. O E. STJ, em regime de recursos repetitivos (REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP), estabeleceu que a negativa de cobertura é lícita apenas para as hipóteses de medicamentos não registrados ou autorizados pela ANVISA: "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". Medicamento registrado na ANVISA com indicação expressa para a moléstia do paciente. Cobertura devida. 3. Recurso desprovido.

Note que, no caso acima, a Justiça destaca que “a operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico do autor para doença abrangida pelo contrato”.

“Esse medicamento deve ser custeado porque todo e qualquer remédio de uso instramuscular, subcutâneo ou endovenoso tem cobertura obrigatória pela Lei dos Planos de Sanitário”, informa o advogado Elton Fernandes.

Sendo assim, você não deve aceitar a negativa de cobertura, pois se o plano de saúde cobre a doença, desde que o medicamento tenha registro sanitário, o tratamento obrigatoriamente também deve ser coberto.

O que fazer caso a cobertura do medicamento seja negada?

Caso a cobertura de Spinraza (nusinersena) pelo plano de saúde seja negada, é possível ingressar na Justiça para ter acesso ao medicamento prescrito. Um relatório médico bastante detalhado e a negativa do plano de saúde são fundamentais.

“Se o seu plano de saúde negou este medicamento a você, a primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que o seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa, [...] A segunda coisa que você deve providenciar então é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre o seu caso”, ressalta o advogado
Elton Fernandes.

Demonstradas a necessidade do medicamento e a urgência do caso, a ação judicial com pedido de liminar pode determinar, ainda no início do processo, a cobertura do medicamento nusinersena pelo plano de saúde.

“Não raramente em 48 ou 72 horas os juízes costumam fazer análise desses pedidos e, se deferida a liminar, você pode começar a fazer uso do medicamento em pouquíssimo tempo”, assegura Elton Fernandes.

Tenha mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo: