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A negativa de cobertura pelo plano de saúde é uma situação enfrentada por muitos brasileiros, especialmente quando há necessidade de exames, tratamentos ou medicamentos prescritos pelo médico assistente.
Quando a operadora recusa o atendimento, o impacto pode ser significativo, sobretudo em casos que envolvem urgência ou risco à saúde.
Diante desse cenário, é importante compreender quais são os direitos do beneficiário e quais medidas podem ser adotadas diante da negativa de cobertura pelo plano de saúde.
Neste artigo, explicamos como agir nesses casos, quais caminhos administrativos e judiciais existem e quais cuidados devem ser observados.
Diante da negativa de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário não é obrigado a aceitar a recusa de forma automática. Em determinadas situações, é possível questionar a decisão da operadora e avaliar medidas para buscar o tratamento prescrito pelo médico assistente.
A seguir, explicamos quais providências podem ser consideradas nesses casos.
O beneficiário pode registrar uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por meio do site oficial ou dos canais de atendimento telefônico.
A ANS é o órgão responsável pela regulação e fiscalização dos planos de saúde no Brasil e atua oferecendo orientação ao consumidor em casos de possíveis negativas indevidas de cobertura.
Ao registrar a reclamação, a operadora do plano de saúde é notificada e, em muitos casos, responde à demanda em prazo reduzido, o que pode contribuir para a solução de questões pontuais.
É importante destacar, contudo, que a atuação da ANS possui natureza administrativa. Embora o órgão possa aplicar sanções às operadoras que descumprem a regulamentação, sua intervenção nem sempre resulta na solução imediata do caso concreto, especialmente em situações que envolvem urgência ou complexidade clínica.
Diante da negativa de cobertura do plano de saúde, o consumidor pode buscar orientação jurídica para compreender seus direitos e avaliar as medidas juridicamente possíveis em seu caso.
A análise envolve a verificação das circunstâncias do caso concreto, da prescrição médica, do contrato firmado com a operadora e das normas aplicáveis.
A atuação jurídica nesses casos exige conhecimento técnico específico e atenção à jurisprudência atual dos tribunais, de modo que os argumentos apresentados estejam alinhados ao entendimento predominante sobre o tema.
A ação judicial contra o plano de saúde pode envolver pedido de liminar (tutela de urgência), mecanismo utilizado em situações em que há necessidade de análise imediata do caso, especialmente quando o tratamento é considerado urgente.
Para avaliar a possibilidade de questionar a negativa de cobertura pelo plano de saúde, alguns documentos costumam ser relevantes:
O beneficiário pode ingressar com ação judicial com pedido de liminar, que consiste em uma decisão provisória analisada pelo Judiciário em situações que envolvem urgência, podendo autorizar, conforme o caso, o custeio do tratamento negado pelo plano de saúde.
A ação é distribuída eletronicamente, e o beneficiário deve apresentar elementos que indiquem a existência dos requisitos legais para o pedido, especialmente a urgência da situação e a necessidade do tratamento prescrito.
A operadora pode apresentar recurso, que será analisado pelo tribunal competente, sem prejuízo do cumprimento da decisão enquanto vigente.
Em situações de descumprimento, o Judiciário pode adotar medidas previstas em lei para assegurar a efetividade da decisão.
Caso o pedido de liminar seja negado, é importante compreender os fundamentos da decisão judicial:
É importante destacar que a análise do pedido de liminar não encerra a discussão judicial. O processo segue seu curso regular, sendo necessária a produção de provas e a manifestação das partes até o julgamento final.
Durante esse trâmite, são analisados documentos, argumentos apresentados pela operadora e demais elementos que auxiliam o Judiciário na formação da decisão definitiva.
O procedimento judicial ocorre de forma eletrônica, conforme as regras do Poder Judiciário, permitindo o acompanhamento processual independentemente do local de residência do beneficiário.
Não é possível afirmar que se trata de “causa ganha”. A análise de qualquer ação judicial exige cautela, pois cada caso possui particularidades que influenciam o seu desfecho.
A avaliação de uma negativa de cobertura pelo plano de saúde depende de diversos fatores, como a prescrição médica, as condições contratuais, o contexto clínico e o entendimento adotado pelos tribunais em situações semelhantes.
A existência de decisões favoráveis em casos parecidos indica que o tema é discutido no Judiciário, mas o resultado de cada processo depende da análise concreta das circunstâncias envolvidas
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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