Kisqali (ribociclibe): Justiça determina cobertura do medicamento pela Unimed

A Justiça condenou mais uma vez o plano de saúde Unimed a fornecer o medicamento ribociclibe (Kisqali) a uma paciente com câncer de mama.

Segundo a Justiça, o medicamento ribociclibe (Kisqali) deve ser coberto pelo plano de saúde sempre que houver indicação médica.

Mas, de forma ilegal e abusiva, diferentes operadoras de saúde, como é o caso da Unimed, negam a cobertura para o medicamento, alegando que o tratamento não atende ao rol da ANS.

No entanto, como dito anteriormente, a Justiça frequentemente entende pelo direito dos beneficiários de plano de saúde ao tratamento indicado pelo médico de sua confiança.

E, desta forma, por meio de uma ação judicial com pedido de liminar, movida com o auxílio de um advogado especialista em Direito da Saúde, é possível conseguir o custeio do Ribociclibe (Kisqali).

Confira, no vídeo abaixo, a explicação do Dr. Elton Fernandes sobre como funciona uma liminar:

A Justiça costuma determinar o custeio do ribociclibe?

Abaixo, exemplificamos um caso movido pelo escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, que obteve uma decisão judicial a favor da paciente que recebeu a negativa da Unimed quanto ao medicamento ribociclibe (Kisqali). Note que ela conseguiu na Justiça o direito ao remédio, inclusive arbitrando multa em caso de descumprimento da ordem judicial:

Plano de saúde. Medicamento para tratamento do câncer. Câncer de mama. Ribociclibe - Kisqali. Medicamento já registrado pela Anvisa que, contudo, não está presente no rol da ANS. Paciente com indicação médica para uso do medicamento. Prescrição médica que é soberana e que se sobrepõe à recusa do plano de saúde em fornecer a droga. Decisão mantida. Multa que pode ser aumentada em caso de descumprimento da ordem judicial.

No caso acima, a autora foi acometida por um câncer de mama em 2007. Na época, realizou a cirurgia de retirada do quadrante, passou pelo processo de quimioterapia, radioterapia, fez uso de uma série de medicamentos e ficou bem durante anos.

Agora, passados 12 anos do diagnóstico inicial, o câncer evoluiu para uma metástase óssea, que se dá quando o tumor se espalha para outras partes do corpo (neste caso para os ossos), fazendo com que ela sinta dor, cansaço e muitos incômodos que dificultam diariamente suas atividades e afazeres.

A autora fez uso de outros medicamentos, listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, como a Gencitabina e Docetaxel, que sempre foram custeados pela empresa ré, porém, não alcançaram o êxito desejado ao tratamento da doença.

Então, o médico responsável por seu tratamento indicou que ela faça uso do medicamento Kisqali (ribociclibe), antineoplástico oral para uso regular, sob registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) nº 1006811570015.

Mas, após contato telefônico para realizar a solicitação junto à empresa ré (Unimed), a paciente foi informada que não seria possível autorizar a cobertura do medicamento Kisqali (ribociclibe), visto que não atendia aos critérios do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Considerando a urgência da autora em realizar o seu tratamento com o medicamento ribociclibe, foi instaurada uma ação judicial com pedido de liminar, que seria uma antecipação do direito ora concedido apenas ao final da ação.

A solicitação desta medida foi para obrigar o plano de saúde réu a custear o tratamento com o medicamento Kisqali (ribociclibe), conforme prescrição médica, à beneficiaria do plano de saúde CENTRAL NACIONAL UNIMED – CNU.

Por essa razão, foi ajuizada a ação com pedido de tutela de urgência, que foi deferida pela Justiça em menos de 48 horas determinando que o plano de saúde custeasse o tratamento indicado para a autora com o medicamento KISQALI – RIBOCICLIBLE e obrigando a regularização no prazo de cinco dias para a entrega da dose prescrita.

Direito que foi concedido via sentença julgada procedente, condenando a ré ao custeio e fornecimento do tratamento na quantidade e periodicidade indicada conforme a prescrição médica: a ré fica submetida a arcar com o tratamento por tempo indeterminado.

Rol da ANS pode impedir fornecimento do ribociclibe?

Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares, lembra que a falta de atendimento dos critérios estabelecidos pelo rol da ANS não justifica a negativa de cobertura.

Além disso, o especialista ressalta que o plano de saúde não pode interferir na definição do tratamento dos segurados.

“O medicamento ribociclibe, de nome comercial Kisqali, tem registro sanitário na Anvisa e, diz a Lei, todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do rol de procedimento da ANS, ou então, mesmo que você não atenda as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, alerta o especialista.

O rol da ANS apresenta o mínimo que um plano de saúde é obrigado a fornecer aos clientes e não TUDO o que um plano de saúde é obrigado a cobrir, em relação a exames, procedimentos e medicamentos, por exemplo, como o Kisqali (ribociclibe).

Até porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol da ANS pode ser superado sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.

Veja o que diz a Lei 14.454/2022, que incluiu o seguinte dispositivo à Lei 9656/98:

13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: 

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou 

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

O que é necessário para ingressar com uma ação judicial e obter o medicamento Kisqali pelo plano de saúde?

O medicamento ribociclibe (Kisqali) deve ser coberto pelo plano de saúde. E, para exigir judicialmente que a Unimed custeie o seu tratamento, é necessário que você apresente dois documentos essenciais para o processo: um bom relatório médico e a justificativa do plano de saúde para negar a cobertura.

Peça que o seu médico de confiança redija um laudo médico completo, informando detalhes sobre o seu quadro clínico, justificando a escolha do medicamento e indicando a urgência em iniciar o tratamento, o que pode ajudar na liberação da liminar. Confira um exemplo:

Você também deve exigir que o seu plano de saúde apresente uma resposta formal para negar cobertura ao tratamento com o medicamento ribociclibe, um direito dos segurados que não pode ser negado pelo plano de saúde.

Em seguida, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para que esse profissional possa auxiliá-lo durante todo o processo, ingressando com uma ação judicial para obter rapidamente que você inicie seu tratamento, pago pelo plano de saúde.

Este tipo de ação é causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.

E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do ribociclibe (Kisqali) pelo plano de saúde Unimed, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.