Koselugo para glioma hipotalâmico pelo plano de saúde: como obter o selumetinibe

Mesmo sendo uma indicação off label, você tem direito de receber o Koselugo para glioma hipotalâmico pelo plano de saúde, sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência

É muito comum as operadoras recusarem o fornecimento do medicamento Koselugo para glioma hipotalâmico pelo plano de saúde.

Os motivos alegados são a falta de indicação para esse tratamento na bula e a ausência no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.

No entanto, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que, apesar da recusa das operadoras, você pode obter esse medicamento totalmente custeado pelo plano de saúde através de uma ação judicial.

Isto porque a lei que rege o setor possibilita a cobertura contratual do Koselugo para todos os pacientes que tiverem recomendação médica fundamentada na ciência para seu uso.

Quer saber sobre seu direito ao tratamento do glioma hipotalâmico com o Koselugo?

Continue a leitura deste artigo elaborado com a orientação do professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, e entenda como ingressar na Justiça a fim de obter o tratamento recomendado por seu médico de confiança.

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RESUMO DA NOTÍCIA:

1. O Koselugo pode ser recomendado para o tratamento do glioma hipotalâmico?

2. Por que as operadoras se recusam a fornecer o Koselugo para glioma hipotalâmico?

3. Mesmo fora do rol da ANS, é possível obter o Koselugo pelo plano de saúde?

4. Há jurisprudência que confirma o direito ao Koselugo para glioma hipotalâmico pelo plano de saúde?

5. O que é preciso para a ação judicial contra o plano de saúde?

6. A Justiça costuma demorar muito para analisar esse tipo de ação?

O Koselugo pode ser recomendado para o tratamento do glioma hipotalâmico?

Sim.

O Koselugo, cujo princípio ativo é o sulfato de selumetinibe, é um medicamento com certificação científica para o tratamento do glioma hipotalâmico.

E, apesar de ainda não ter indicação em bula, pode ser recomendado pelos médicos para tratar essa doença.

Em bula, o Koselugo é indicado apenas para o tratamento de pacientes pediátricos a partir de 2 anos de idade, com neurofibromatose tipo 1 (NF1) que apresentem neurofibromas plexiformes (NP) sintomáticos e inoperáveis.

A indicação do tratamento do glioma hipotalâmico, por sua vez, é o que chamamos de tratamento off label, ou seja, fora da bula.

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Por que as operadoras se recusam a fornecer o Koselugo para glioma hipotalâmico?

Geralmente, os planos de saúde recusam o fornecimento do Koselugo para glioma hipotalâmico por dois motivos: a falta de indicação em bula e a ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

As operadoras alegam que, como não está previsto em bula, o tratamento do glioma hipotalâmico com o Koselugo é experimental e, portanto, sem cobertura contratual.

Já em relação ao rol da ANS, afirmam que o fato de o medicamento não estar na listagem as desobriga de custeá-lo.

No entanto, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que ambas justificativas são infundadas e demonstram, apenas, uma conduta abusiva por parte dos planos de saúde, que pode, perfeitamente, ser combatida na Justiça.

Isto porque, conforme destaca Elton Fernandes, o Koselugo é um medicamento com certificação científica para o tratamento do glioma hipotalâmico, por isso não pode ser considerado experimental.

“Havendo recomendação médica baseada em pesquisa científica que corrobore com a indicação é um dever do plano de saúde fornecer, pois mesmo fora da bula, se há indicação científica, o tratamento não pode ser considerado experimental”, explica o advogado.

Lei que possibilita a cobertura do Koselugo é superior ao rol da ANS

O advogado Elton Fernandes ressalta, ainda, que o Koselugo é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

E, conforme determina a Lei dos Planos de Saúde, somente isto basta para que tenha cobertura contratual, independente do que diz o rol da ANS. 

“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, explica Elton Fernandes. 

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Ademais, Elton Fernandes reforça que, segundo a lei, os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças  listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir tratamentos apenas porque não constam no rol da ANS ou porque foram indicados para uso off label.

“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, completa o advogado.

Ou seja, é irrelevante qual operadora lhe presta assistência - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra - ou qual tipo de contrato você possui - empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp.

Todos os planos de saúde são iguais perante a lei e, consequentemente, obrigados a cobrir o tratamento do glioma hipotalâmico com o Koselugo sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência.

“O simples fato de Koselugo não estar dentro do rol da ANS, apenas fará com que o plano de saúde não forneça essa medicação a você administrativamente, ou seja, exigirá que numa situação como esta você tenha que ir à Justiça”, explica Elton Fernandes.

Há jurisprudência que confirma o direito ao Koselugo para glioma hipotalâmico pelo plano de saúde?

Sim. Autor de diversos processos que possibilitaram aos segurados de planos de saúde o tratamento do glioma hipotalâmico com o Koselugo, o advogado Elton Fernandes afirma que há uma ampla jurisprudência confirmando a obrigação das operadoras em custear esse tratamento.

“A boa notícia que quero trazer a vocês, como advogado e professor de Direito, é que o que tenho visto na prática é um conjunto de decisões judiciais, um conjunto reiterado de casos onde a Justiça tem interpretado em favor dos consumidores. E o que isto significa? Significa que há uma jurisprudência favorável aos pacientes nesse tipo de processo, a fim de que estas pessoas que demandam esse tipo de medicamento tenham acesso pelo plano de saúde”, relata. 

Confira, a seguir, um exemplo de decisão judicial que possibilitou a um segurado o Koselugo para glioma hipotalâmico pelo plano de saúde:

"Relata a autora ser portadora de GLIOMA HIPOTALÂMICO na forma de ASTROCITOMA PILOCÍTICO GRAU I, possuindo ainda mutação genética descrita como KIAA1549-BRAF (BRAF-Fusão). Os documentos acostados aos autos indicam a probabilidade do direito da autora, visto que comprovam a existência do contrato firmado entre as partes e a regular adimplência do contrato. Por outro lado, os documentos demonstram a existência da doença e a necessidade do tratamento. Anoto que venho entendo que o uso de determinados medicamentos, haja vista suas características intrínsecas e a necessidade de uso conjunto com o tratamento oncológico o caracteriza como tratamento, não sendo, assim, simples medicação. Entendo, ainda, que o tratamento não é experimental, representando apenas o avanço da medicina no combate da doença que a autora é portadora. Assim, considerando ainda ser evidente o perigo de dano caso o tratamento não seja feito, defiro a tutela de urgência pleiteada, para determinar que a ré forneça à autora os meios para o seu tratamento com o medicamento SELUMETINIBE (KOSELUGO), que é um inibidor da via MEK, conforme prescrição médica, em 5 dias, sob pena de multa de R$ 5.000,00, sem prejuízo de ter que reembolsar a autora do valor do medicamento. Tratando-se de remédio de uso contínuo, deverá a ré na periodicidade indicada pelo médico, fornecer o medicamento, em até 5 dias após a autora protocolar o pedido médico junto a ré, sob pena de multa de R$ 5.000,00 por dia de negativa de cobertura, além de ter que reembolsar a autora do valor do medicamento. Cópia desta decisão servirá como ofício, devendo ser instruída com cópia da inicial. A parte interessada fica ciente que deverá imprimir e encaminhar o ofício, comprovando o regular encaminhamento em 10 dias. "

O que é preciso para a ação judicial contra o plano de saúde?

Primeiramente, é fundamental que você procure um advogado especialista em Direito à Saúde para te representar perante a Justiça, a fim de obter o Koselugo para glioma hipotalâmico pelo plano de saúde.

Além disso, é necessário que você providencie dois documentos essenciais para o processo judicial: o relatório médico e a recusa da operadora por escrito.

“É essencial que seu médico faça um bom relatório clínico, que justifique, por exemplo, porque este medicamento é tão importante ao seu caso. Eu costumo dizer que um bom relatório é aquele que explica um pouco do contexto, que diz, por exemplo, quais foram os outros anteriores utilizados e por que, agora, este medicamento está indicado para o tratamento do paciente”, detalha o advogado Elton Fernandes.

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Você deve solicitar, também, que a operadora de saúde lhe encaminhe por escrito as razões pelas quais negou o medicamento. Não tenha medo de solicitar, pois é seu direito receber este documento.

Com tudo em mãos e o auxílio de um advogado especialista na área da Saúde, será possível lutar na Justiça por seu direito ao tratamento recomendado por seu médico de confiança.

“É muito importante que você tenha um bom relatório clínico e, claro, sempre que for possível, que seu advogado especialista em Direito da Saúde busque estudos científicos a fim de embasar o pedido do médico. Porque, estando fora do rol de procedimentos da ANS, é muito importante que se faça uma boa prova da essencialidade desse tratamento ao caso concreto”, recomenda Elton Fernandes.

A Justiça costuma demorar muito para analisar esse tipo de ação?

Não. Apesar de não haver um prazo determinado para a análise das ações judiciais, os magistrados costumam dar prioridade àquelas que são feitas com pedido de liminar, como é o caso das ações que buscam o fornecimento de medicamentos como o Koselugo.

Além disso, a liminar é uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o seu direito ainda no início do processo.

Portanto, em pouco tempo, é possível conseguir o Koselugo para glioma hipotalâmico pelo plano de saúde através da Justiça.

“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, conta Elton Fernandes.

O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação judicial contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.

“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Koselugo para glioma hipotalâmico pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.