Ainda que seja alvo de negativas de custeio por parte do plano, o Lenalidomida deve ser fornecido pela Amil, e por todo e qualquer convênio médico. Caso o plano negue a solicitação do beneficiário, é possível obter o medicamento por meio da ação judicial.
“O medicamento Lenalidomida tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde. Em bula, este medicamento está indicado para o tratamento de duas doenças: síndrome mielodisplásica ou mieloma múltiplo”, confirma o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
O medicamento Lenalidomida (5 mg, 10 mg, 15 mg ou 25 mg) deve ser fornecido pelo convênio (seja Amil ou outro) porque a Lei determina, de modo que a negativa configura-se como ilegal e abusiva.
Confira agora, no restante deste artigo, os detalhes sobre esses e outros pontos importantes para entender como obter a liberação de medicamentos fora do rol da ANS como é o caso da lenalidomida pelo seu plano de saúde!
Diversas decisões judiciais confirma que o Lenalidomida deve ser fornecido pela Amil. No entanto, a operadora ainda nega frequentemente o fornecimento da medicação.
Muitas vezes, nega-se o custeio do Lenalidomida sob a justificativa de que o medicamento não está presente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), ou que não há cobertura contratual, ou, ainda, que não há indicação em bula para o tratamento determinado.
“A critério do médico de sua confiança, ele pode indicar este medicamento a qualquer outra doença. Em qualquer um desses casos, o plano de saúde será obrigado a fazer o custeio desse tipo de tratamento a você”, explica o advogado.
Como explica o advogado especialista em ação contra plano de saúde e liminares, Elton Fernandes, o seu médico de confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, é quem deve decidir o melhor tratamento ao seu estado clínico e o plano de saúde não pode interferir.
Exato. A ausência de um medicamento do rol da ANS não pode ser utilizada como alegação para que a cobertura seja negada. Da mesma forma, o fato de a ANS, muitas vezes, determinar Diretrizes de Utilização para que o fornecimento aconteça também pode ser revisto.
No ano de 2020, a ANS decidiu por incorporar o Lenalidomida no rol, desde que sejam observados alguns critérios.
Veja: mesmo nos casos que não atendem esses critérios, é seu direito ter acesso ao medicamento lenalidomida pelo seu plano de saúde. Não aceite a negativa de cobertura!
A Justiça costuma considerar ilegais essas justificativas do plano de saúde, porque o medicamento está registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Portanto, se o plano de saúde alegou uma dessas razões, é possível entrar com a ação para obter o Lenalidomida pela Amil.
“Se essa resposta for negativa, dizendo que você não direito ao medicamento por falta de cobertura contratual, ou porque esse remédio não está no Rol de Procedimentos da ANS, será possível então ingressar com uma ação judicial e buscar que na Justiça, rapidamente, esse medicamento seja fornecido a você”, informa Elton Fernandes.
Veja, na decisão transcrita a seguir que todas as alegações do plano são desconsideradas, uma vez que a operadora não pode “negar-se à cobertura de medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico do autor”.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE MIELOMA MÚLTIPLO. LENALIDOMIDA. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. 2. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico do autor para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata medicamento de uso domiciliar, experimental, "off-label", ou que não está previsto no rol da ANS. Inteligência das Súmulas n. 95 e 102 do TJSP. Precedentes. O E. STJ, em regime de recursos repetitivos (REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP), estabeleceu que a negativa de cobertura é lícita apenas para as hipóteses de medicamentos não registrados ou autorizados pela ANVISA: "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". Medicamento registrado na ANVISA com indicação expressa para a moléstia do paciente. Cobertura devida. Ação procedente.
Na verdade, não é relevante o tipo de contrato que você tem junto à operadora. Todo contrato se submete à Lei, que determina que o Lenalidomida deve ser fornecido pela Amil (ou por qualquer outro plano), devido à existência do registro sanitário do remédio.
“Não importa o tipo de plano de saúde que você possua, não importa se seu plano de saúde é individual, empresarial, coletivo por adesão, não importa se ele é novo ou antigo, adaptado ou não à Lei dos Planos de Saúde. Todos os planos de saúde deverão recepcionar esses pedidos, e lhe entregar uma resposta à sua solicitação.”, esclarece Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
Na decisão que reproduzimos a seguir, o tribunal confirma que o contrato deve ser interpretado a favor do consumidor, uma vez que o Rol da ANS é apenas um exemplo e a Lei determina o custeio do medicamento.
Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. LENALIDOMIDA/REVLIMID. Medicamento para tratamento de câncer. Sentença de procedência. Ré alega ausência de cobertura. Rol da ANS. Aplicação do teor das Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP. Rol da ANS não é taxativo. Relação de consumo. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. O princípio "pacta sunt servanda" não é absoluto e deve ser interpretado em consonância com as normas de ordem pública, com os princípios constitucionais e, na presente hipótese, com o escopo de preservar a natureza e os fins do contrato
Sim. Na maioria dos casos, o tribunal concede uma decisão favorável ao pedido de uma tutela de urgência, uma liminar, que é uma decisão provisória. Essa decisão geralmente, é expedida em prazos de 48 horas, dado o caráter emergencial do tratamento.
Inclusive, há pacientes que receberam esse tipo de medicação em até 15 dias por meio da ordem judicial. Portanto, a ação liminar contra plano de saúde pode ser bastante rápida para garantir que o Lenalidomida deve ser fornecido pela Amil.
Quer saber mais sobre como entrar com uma liminar contra plano de saúde? Então, assista ao vídeo abaixo com detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
A liminar considera a urgência do paciente em fazer uso o quanto antes do medicamento. Por esse motivo, tenha em mãos, além da negativa de cobertura do plano de saúde, um relatório médico detalhado sobre a sua necessidade em realizar o tratamento e os riscos que você corre caso não consiga o medicamento.
Não tenha qualquer receio de acionar o plano de saúde na Justiça. A Lei está ao lado do segurado. Fale conosco, tire suas dúvidas e lute pelo seu direito.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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