Você tem direito ao fornecimento da lenalidomida para linfoma folicular pelo plano de saúde. E, ainda que a operadora recuse alegando não atender à DUT da ANS, é possível conseguir que Justiça determine o custeio do tratamento
Se você quer saber como obter a lenalidomida para linfoma folicular pelo plano de saúde, muito provavelmente já recebeu a recusa de custeio deste medicamento de alto custo do seu convênio.
E saiba que você não é o único a passar por isso.
Apesar de ser um medicamento com registro sanitário e listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, a lenalidomida é constantemente negada pelos planos de saúde a segurados com recomendação médica para seu uso no tratamento, inclusive, de doenças relacionadas em sua bula, como é o caso do linfoma folicular.
A principal justificativa dos convênios é a de que as recomendações médicas não atendem às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, o que retira a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras.
No entanto, essa recusa é abusiva e contraria o que diz a lei com relação ao fornecimento de medicamentos, como a lenalidomida, pelos planos de saúde.
Mas a boa notícia é a de que, apesar da resistência das operadoras, você pode obter esse medicamento - em pouco tempo - através da Justiça.
E, neste artigo, vamos tirar todas as suas dúvidas sobre a cobertura da lenalidomida pelo plano de saúde.
Vá direto ao ponto:
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O medicamento lenalidomida é indicado em bula para o tratamento de:
Apesar de ter indicação em bula para o tratamento do linfoma folicular, a lenalidomida é constantemente negada pelos planos de saúde para pacientes que recebem a recomendação médica de tratamento da doença.
A negativa é justificada pelas operadoras pela falta de cumprimento das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) - recomendações criadas pela agência para balizar a cobertura dos medicamentos.
Isto porque a ANS incluiu a lenalidomida em seu Rol de Procedimentos e Eventos apenas para o tratamento do mieloma múltiplo e da síndrome mielodisplásica, deixando de lado as outras indicações da bula, entre elas o linfoma folicular.
“Acontece que os planos de saúde subverteram essas recomendações da ANS numa situação onde eles só cobrem se essas diretrizes forem atendidas pelos pacientes. Portanto, se, eventualmente, no seu caso clínico, essas diretrizes da ANS não forem atendidas, é possível que o plano de saúde recuse o tratamento”, explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
Contudo, ainda que a lenalidomida seja indicada para tratamento diferente do que está listado no rol da ANS ou, até, na bula (off-label), os planos de saúde são obrigados a fornecer a medicação sempre que houver recomendação médica embasada em evidência técnica-científica.
“A lei que criou a ANS nunca permitiu que a agência estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar. A lei possibilitou à ANS apenas a competência de criar uma lista de referência de cobertura, algo para organizar o que os planos devem prioritariamente cobrir”, detalha o advogado.
Nesse sentido, o rol da ANS não pode ser utilizado pelos planos de saúde para limitar as opções de terapias aos pacientes.
O que determina o uso de um medicamento é o diagnóstico do médico, que tem o conhecimento específico sobre o que é melhor para o tratamento do paciente.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", defende Elton Fernandes.
A lenalidomida é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, como determina a Lei dos Planos de Saúde, este é o principal critério que possibilita a cobertura de um medicamento, e não o rol da ANS e suas diretrizes de utilização.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, relata o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
Além disso, segundo a lei, as operadoras são obrigadas a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) e seu tratamento deve ser, obrigatoriamente, custeado também, independente se a indicação do medicamento atende ou não às diretrizes de utilização da ANS.
“Veja, a Lei dos Planos de Saúde é superior ao rol de procedimentos da ANS e não há contrato que possa excluir esse tipo de medicamento. Porque, se a lei é superior ao contrato e ao rol da ANS e garantiu o acesso a esse remédio, qualquer exclusão acerca desse medicamento passa a ser ilegal”, sentencia Elton Fernandes.
Não importa qual tipo de plano de saúde você possui - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - ou qual operadora lhe presta a assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
A lei que possibilita a cobertura da lenalidomida vale para todos os planos de saúde e você tem direito de recebê-lo para o tratamento do linfoma folicular.
Sim. A Justiça tem reiterado o entendimento de que a lenalidomida deve ser fornecida pelos planos de saúde para o tratamento do linfoma folicular, independente do que diz a ANS e suas diretrizes de utilização técnica.
“Acontece que a recusa é absolutamente ilegal, nenhum paciente pode ficar sem tratamento médico adequado para sua doença, sobretudo porque este medicamento tem registro sanitário no Brasil”, defende o advogado Elton Fernandes.
Para ingressar na Justiça a fim de obter a lenalidomida para linfoma folicular pelo plano de saúde, você precisará providenciar alguns documentos fundamentais para o processo: o relatório médico detalhado e a recusa do convênio por escrito.
“Não deixe de solicitar ao seu plano de saúde as razões escritas da recusa. Peça que seu médico faça um excelente relatório clínico, justificando as razões pelas quais o Iressa é essencial ao seu caso e procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde para lutar por seu direito”, orienta o especialista em Direito à Saúde.
Fale com um profissional especialista em Direito à Saúde, que conheça os meandros do sistema para representá-lo adequadamente, possibilitando que você receba a lenalidomida o mais rápido possível.
“Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que está atualizado com o tema e que sabe os meandros do sistema, para entrar com uma ação judicial e rapidamente pedir na Justiça uma liminar, a fim de que você possa fazer uso da medicação desde o início do processo”, recomenda Elton Fernandes.
As ações que pleiteiam a liberação de medicamentos oncológicos, como a lenalidomida, geralmente, são feitas com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente ainda no início do processo.
“A liminar é uma decisão provisória que pode garantir a você, por exemplo, desde o começo do processo, o fornecimento desse remédio. Desta forma, você não precisará esperar, se deferida a liminar, até o final do processo para garantir o acesso ao tratamento”, relata Elton Fernandes.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata Elton Fernandes.
Você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde a fim de conseguir o tratamento da lenalidomida, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento da lenalidomida para linfoma folicular pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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