Caso você tenha recebido uma resposta negativa sobre o custeio do Lenalidomida pelo plano de saúde NotreDame, não se preocupe: é possível obter o medicamento via processo judicial. Esse tipo de ação é comum e costuma, rapidamente, garantir o direito do segurado sobre o custeio do medicamento.
“Se essa resposta for negativa, dizendo que você não direito ao medicamento [...], será possível então ingressar com uma ação judicial e buscar que na Justiça, rapidamente, esse medicamento seja fornecido a você”, assegura o advogado Elton Fernandes, especialista em planos de saúde e liminares.
Na maioria dos casos, esse medicamento tem indicação para o tratamento de síndrome mielodisplásica ou mieloma múltiplo, que está previsto na bula. O Lenalidomida (5 mg, 10 mg, 15 mg ou 25 mg) deve ser fornecido porque já está registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Prossiga na leitura e acompanhe os esclarecimentos técnicos de nossos especialistas e entenda melhor os caminhos para obter a liberação de medicamentos fora do rol da ANS como é o caso do medicamento Lenalidomida pela NotreDame.
É comum que planos de saúde utilizem, para negar a cobertura de medicamentos como o Lenalidomida pelo plano de saúde NotreDame, a ausência do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar como justificativa.
“O Rol da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde deve custear, e não tudo o que um plano de saúde deve custear a você”, explica o advogado.
Portanto, esse Rol, no entanto, não dá conta de todos os procedimentos e tratamentos possíveis na medicina. Além disso, o Rol da ANS é inferior à Lei, que determina o custeio de medicamentos como Lenalidomida pela NotreDame (ou qualquer convênio médico).
Em 2020 a ANS decidiu pela incorporação do Lenalidomida no rol de procedimentos que possuem cobertura obrigatória. Entretanto, determinou algumas diretrizes para que a cobertura seja obrigatória.
Entretanto, vale ressaltar: o rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) não podem impedir ou limitar a cobertura do medicamento. Sendo assim, mesmo que o medicamento esteja fora do rol ou que o paciente não preencha aos critérios estabelecidos, a cobertura de Lenalidomida pelo plano de saúde continua sendo obrigatória.
A Lei estabelece um critério importante para que planos de saúde forneçam medicamentos: o registro sanitário pela Anvisa. De acordo com o que mencionamos anteriormente, o Lenalidomida tem esse registro, portanto, por Lei, ele deve ser fornecido pelo plano de saúde.
Podemos confirmar isso a partir da decisão a seguir, em que houve a concessão do direito de acesso ao Lenalidomida, devido à existência do registro sanitário do remédio.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE MIELOMA MÚLTIPLO. LENALIDOMIDA. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. 2. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico do autor para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata medicamento de uso domiciliar, experimental, "off-label", ou que não está previsto no rol da ANS. Inteligência das Súmulas n. 95 e 102 do TJSP. Precedentes. O E. STJ, em regime de recursos repetitivos (REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP), estabeleceu que a negativa de cobertura é lícita apenas para as hipóteses de medicamentos não registrados ou autorizados pela ANVISA: "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". Medicamento registrado na ANVISA com indicação expressa para a moléstia do paciente. Cobertura devida. Ação procedente.
Quando se trata de fornecimento de medicamentos, em geral, a solicitação é urgente, por isso, não basta entregar o direito ao paciente apenas no final do processo. A Justiça, então, assegura o custeio de medicamentos como o Lenalidomida pelo plano de saúde NotreDame de forma urgente.
“Entre 48 e 72 horas por exemplo, será possível que a Justiça lhe entregue uma ordem judicial determinando que você obrigue seu plano de saúde a lhe fornecer esse medicamento”, garante o advogado Elton Fernandes.
Veja a concessão de uma liminar transcrita a seguir:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA. Agravada que é portadora de Mieloma Múltiplo. Interrupção do fornecimento de medicamentos quimioterápicos. Lenalidomida (Revlimid). Tutela de urgência concedida no primeiro grau. Inconformismo da operadora de saúde. TUTELA DE URGÊNCIA. Circunstâncias que, prima facie, evidenciam a presença dos requisitos que autorizam a concessão da tutela de urgência. Probabilidade do direito invocado. Abusividade da recusa de cobertura, ao menos em sede de cognição sumária. Tratamento prescrito por médico especialista. Rol de coberturas obrigatórias da ANS que tem natureza meramente exemplificativa. Interrupção no fornecimento que viola a boa-fé contratual. Dever de fornecimento de medicamentos antineoplásicos. Perigo de dano. Necessidade de manutenção do tratamento já iniciado, sob pena de risco de morte da paciente. Reversibilidade da medida. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO
Havendo perigo de dano ao paciente, o juiz, como na decisão citada acima, defere a liminar (tutela de urgência). Para entender melhor como funciona uma ação liminar contra plano de saúde, acompanhe no vídeo abaixo mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Para comprovar a urgência do paciente é fundamental apresentar um relatório médico bastante detalhado sobre a importância do medicamento prescrito e os possíveis riscos que ele sofre caso haja demora em iniciar o tratamento.
Muitos pacientes, receosos de que a ação será demorada, tendem a comprar a medicação antes de acionar a Justiça. Como vimos, isso não é necessário, porque é possível obter o Lenalidomida pela NotreDame em poucos dias. Mas se você já pagou pela medicação, também é possível pedir ressarcimento.
“Caso você já tenha gasto um valor com esse medicamento você também nos entregar e na mesma ação judicial será solicitado não apenas o fornecimento do medicamento, mas também o ressarcimento dos valores que foram gastos”, declara Elton Fernandes.
