Lenalidomida: plano de saúde Sul América cobre o medicamento

Uma das principas reclamações entre os segurados dos planos de saúde é a negativa de cobertura para tratamentos com, por exemplo, Lenalidomida. Afinal, o plano de saúde Sul América cobre Lenalidomida? Quais as obrigações dos planos de saúde?

Lenalidomida tem sido regularmente receitado por médicos para o tratamento de mieloma múltiplo e outras doenças, a critério do médico de confiança do paciente, não podendo a operadora de saúde intervir na prescrição médica.

Sendo assim, esse medicamento torna-se urgente nos casos em que o médico opta pelo seu uso, devendo ser fornecido pelas operadoras de saúde de todo país, pouco importando se grande ou pequena.

Em 2017, o Lenalidomida teve seu registro sanitário aprovado pela Anvisa, o que, segundo o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, é necessário para que se possa ingressar na Justiça contra o plano de saúde para requerer o tratamento com Lenalidomida, ou qualquer outra medicação.

Mesmo sendo um medicamento de uso essencial, podendo a falta do tratamento com a substância causar a morte do paciente, muitas vezes, a operadora de plano de saúde Sul América nega o custeio do tratamento com o medicamento Lenalidomida ao usuário do plano por não constar no rol da ANS.

Se o plano de saúde Sul América negou o fornecimento do Lenalidomida a você por algum desses fatores ou quaisquer outros, confira neste artigo do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde o que pode ser feito com a ajuda de um advogado especialista em plano de saúde!

A Sul América negou o fornecimento do Lenalidomida por não constar no rol da ANS. A Justiça condena a operadora nesse caso?

Sim. Sempre que houver indicação médica, a Justiça considera que plano de saúde é responsável por oferecer o medicamento Lenalidomida, mesmo que o tratamento do seu quadro não esteja presente explicitamente no rol da Agência Nacional de Saúde.

Assim, o plano de saúde/seguro saúde Sul América cobre Lenalidomida mesmo ausente do rol da ANS, bem como exames e procedimentos ausentes da lista também devem ser cobertos.

“Só o seu médico é capaz de estabelecer qual é a melhor terapia para o tratamento do seu quadro clínico”, Elton Fernandes, especialista em plano de saúde".

A ANS decidiu em 2020 incorporar a cobertura do medicamento Lenalidomida pelos planos de saúde. No entanto, determinou alguns critérios que podem limitar o acesso dos pacientes ao tratamento indicado.

1. Em combinação com Dexametasona, para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo refratário recidivado (MMRR) que receberam ao menos um esquema prévio de tratamento.
   
   
2. Em monoterapia para o tratamento de manutenção de pacientes com mieloma múltiplo recém-diagnosticado que foram submetidos a transplante autólogo de célulastronco.
   
   
3. Em terapia combinada*, para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo que não receberam tratamento prévio e não são elegíveis a transplante. *Lenalidomida em combinação com Dexametasona (Rd); Lenalidomida em combinação com Melfalano e Prednisona seguida por tratamento de manutenção com Lenalidomida (MPR+R); Lenalidomida em combinação com Bortezomibe e Dexametasona (RVd).
   
   
4. Tratamento de pacientes com anemia dependente de transfusões decorrente de síndrome mielodisplásica de risco baixo ou intermediário-1, associada à anormalidade citogenética de deleção 5q, com ou sem anormalidades citogenéticas adicionais.

Você não deve se preocupar caso a sua indicação médica não esteja dentro dos critérios estabelecidos pela ANS. É seu direito ter acesso ao tratamento mesmo nesses casos!

Meu tratamento já foi iniciado e a Sul América se recusa a fornecer o Lenalidomida. O que fazer?

Não tenha dúvida se o plano de saúde Sul América cobre Lenalidomida: em caso de negativa, você deve ingressar com um processo na Justiça para requerer o fornecimento desse medicamento junto à operadora Sul América, ou qualquer outro plano de saúde.

Não raramente, a Justiça determina que os planos de saúde custeiem o medicamento Lenalidomida em casos de pacientes cujo tratamento já se iniciou. Inclusive, esse fator agrava substancialmente o caso, pois há o que se chama de perigo de dano, já que há o risco de morte do usuário, como vemos na sentença a seguir:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA. Agravada que é portadora de Mieloma Múltiplo. Interrupção do fornecimento de medicamentos quimioterápicos. Lenalidomida (Revlimid). Tutela de urgência concedida no primeiro grau. Inconformismo da operadora de saúde. TUTELA DE URGÊNCIA. Circunstâncias que, prima facie, evidenciam a presença dos requisitos que autorizam a concessão da tutela de urgência. Probabilidade do direito invocado. Abusividade da recusa de cobertura, ao menos em sede de cognição sumária. Tratamento prescrito por médico especialista. Rol de coberturas obrigatórias da ANS que tem natureza meramente exemplificativa. Interrupção no fornecimento que viola a boa-fé contratual. Dever de fornecimento de medicamentos antineoplásicos. Perigo de dano. Necessidade de manutenção do tratamento já iniciado, sob pena de risco de morte da paciente. Reversibilidade da medida. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO

Já solicitei o fornecimento do Lenalidomida pela Sul América, mas foi negado. O que devo fazer?

Se você já solicitou o fornecimento do medicamento, e a operadora de plano de saúde respondeu com uma negativa, não perca tempo com pedidos de reanálise, por exemplo.

Peça ao seu médico um relatório detalhado do seu quadro clínico e a necessidade do tratamento com Lenalidomida, procure um advogado especialista em plano de saúde e entre na Justiça.  

Quando pacientes recorrem à Justiça, em um curto tempo, conseguem o subsídio do remédio através do plano de saúde Sul América, por meio de uma liminar. Isso faz com que você possa ter acesso ao tratamento antes do final do processo, assegurando-lhe sua saúde.

Quer saber um pouco mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar? Veja o vídeo:

Quais são os requisitos para a Justiça condenar o plano de saúde Sul América a custear meu tratamento com Lenalidomida?

Mesmo que a ANS não apresente o tratamento do seu quadro clínico como um procedimento padrão, o seu médico, como bem afirma o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, “com o que se chama de medicina baseada em evidências, tem conhecimento sobre a eficácia daquele medicamento no tratamento de uma doença que não está na bula” ressalta.

Para acionar a Justiça reivindicando o custeio de seu tratamento com Lenalidomida por parte da operadora Sul América, o principal requisito é que o medicamento tenha registro sanitário na Anvisa – e, desde 2017, essa substância já tem esse registro.

Em quanto tempo a Justiça condena o plano de saúde Sul América a fornecer o medicamento Lenalidomida para o meu tratamento? 

O juiz costuma conceder a liminar logo no início do processo. Muitas vezes, em 48 horas, a Justiça costuma deferir esse tipo de liminar, uma vez que se considera uma solicitação urgente, pelo risco iminente de morte do usuário pela falta do tratamento.

Então, para que o paciente possa ter acesso ao medicamento rapidamente, a Justiça costuma decidir pelo deferimento da liminar, obrigando a operadora Sul América a subsidiar o medicamento para seu tratamento, sob pena de multa, inclusive, caso descumpra essa decisão judicial.