Apesar de receber a recusa sobre sua solicitação, o segurado não deve desistir de obter o custeio do lenvatinibe (Lenvima) pelo plano de saúde NotreDame.
Isto porque a Lei dos Planos de Saúde determina o fornecimento desse e de outros remédios por todos os convênios médicos.
“Este medicamento, indicado para o tratamento do câncer pelo médico de sua confiança, tem cobertura obrigatória por todo e qualquer plano de saúde. (...) Todo e qualquer contrato tem a obrigação de fornecer este medicamento ao paciente sempre que houver indicação médica”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde.
O lenvatinibe é um remédio indicado em bula para o tratamento de alguns tipos de câncer, como o câncer de tireoide, e é chamado comercialmente de Lenvima (4mg / 10mg).
Portanto, se você tem indicação médica para o uso do lenvatinibe e precisa do custeio pela NotreDame, saiba:
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Imagem de Freepik
A Agência Nacional de Saúde Suplementar atualizou seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde em 2021 incorporando a cobertura do lenvatinibe para casos de carcinoma hepatocelular (CHC) que não receberam terapia sistêmica anterior para doença avançada ou não ressecável.
No entanto, limitar a cobertura de um medicamento apenas para um tipo de indicação acaba prejudicando pacientes com outras patologias ou quadros clínicos que não se encaixem nessas diretrizes e necessitam do lenvatinibe, que em bula é indicado para:
No entanto, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol da ANS pode ser superado sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico, sendo possível buscar a cobertura pelo plano de saúde.
Existem critérios legais que obrigam o custeio de medicamentos como o lenvatinibe (Lenvima) pelo plano de saúde NotreDame ou outro.
Nesse caso, o medicamento tem registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), critério fundamental para que um plano deva custear um medicamento.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei. O Rol de Procedimentos da ANS é inferior à lei. A Lei dos Planos de Saúde garante o acesso a esse tipo de medicamento. Sendo registrado na Anvisa, como é o caso, este remédio deve ser fornecido a você”, enfatiza o advogado Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
Entende-se, portanto, que o plano de saúde NotreDame não pode se negar a fornecer o lenvatinibe, mesmo que justifique a negativa com base no contrato, na ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou no não preenchimento das Diretrizes de Utilização da ANS.
O rol da ANS e suas diretrizes são normas inferiores à lei e devem ser entendidos como o MÍNIMO que os planos de saúde devem custear.
O simples fato de um medicamento não fazer parte do rol ou não preencher suas diretrizes não pode ser utilizado para que o plano de saúde negue a cobertura.
É um tipo de decisão bastante frequente a concessão da liminar ao paciente para possibilitar o fornecimento do lenvatinibe pela NotreDame de forma emergencial, em virtude da observação da urgência da medicação, bem como dos riscos aos quais o segurado está sendo submetido quando não há o fornecimento do remédio.
“O juiz, ao deferir a sua liminar, ao entender que está presente uma aparência de direito e que também está presente a urgência, [...] ele concede a ordem judicial. E o réu terá que cumprir a ordem num prazo fixado pelo juiz”, ressalta Elton Fernandes, advogado especialista também em liminares.
O tribunal entende que precisa resguardar o direito do segurado como paciente do qual o plano de saúde se predispôs a cuidar, sendo assim defere a liminar, como na decisão transcrita abaixo:
"AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. Autor diagnosticado com hepatocarcinoma, com quadro metastático. Decisão recorrida que deferiu o pedido de tutela de urgência compelindo a agravante ao fornecimento do medicamento LENVATINIBE. Inconformismo. Não acolhimento. Probabilidade do direito invocado e risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, corretamente constatados pelo Magistrado a quo. A ausência de previsão no rol da ANS não justifica, por si, a negativa de cobertura, dada a natureza exemplificativa do rol. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.
Veja que o caráter exemplificativo do Rol da ANS não permite que ele seja utilizado como justificativa para que o plano se desvie da sua obrigatoriedade de custeio. Portanto, a liminar é concedida e o paciente deve receber o direito de acessar o medicamento pelo plano.
Sim. Como dissemos, há a possibilidade de o tribunal conceder uma liminar ao paciente, que é uma decisão provisória. Essa decisão garante que o segurado possa receber a cobertura do medicamento lenvatinibe (Lenvima) pelo plano de saúde NotreDame antes que o processo termine.
“Não raramente, em 48 horas, a Justiça costuma fazer a análise desse pedido e, vendo que é urgente e que o paciente tem direito, pode deferir a liminar e determinar que o plano de saúde forneça esse tipo de medicamento”, comenta Elton Fernandes.
Assim, você não precisa se preocupar com a demora da ação judicial, pois no início do processo é possível já obter o medicamento para o início ou prosseguimento do tratamento prescrito pelo seu médico.
Se você deseja mais informações sobre como entrar com uma liminar contra plano de saúde, assista ao vídeo abaixo e entenda o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Para comprovar a urgência que você possui em fazer uso do medicamento, além da negativa de cobertura do plano de saúde, tenha em mãos um relatório médico bastante detalhado sobre o seu quadro de saúde e sobre os riscos que você corre caso não realize o tratamento o quanto antes.
Quando um juiz expede uma ordem judicial, há vários mecanismos que podem ser utilizados para garantir que essa ordem de custeio do lenvatinibe, por exemplo, seja cumprida pelo plano de saúde (NotreDame ou outro). A aplicação de multas é uma delas.
“Se o réu não cumprir a ordem judicial, por exemplo, ele pode ser punido, pode ser multado, e tem outras sanções que podem ocorrer dentro do processo de forma que a justiça tem mecanismos para obrigar o réu a cumprir a ordem judicial”, afirma o advogado Elton Fernandes.
Na decisão transcrita a seguir, o tribunal fixou a aplicação de multas diárias. Veja:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MROAIS. Negativa de cobertura para tratamento oncológico de paciente portador de carcinoma anaplásico da tireóide, com metástase pulmonar. Decisão que determinou à ré garantir o prosseguimento do tratamento, com o fornecimento do medicamento Lenvatinibe, enquanto o autor necessitar, no prazo de 48 horas, pena de multa diária de R$ 500,00, até o limite de R$ 100.000,00. Prazo exíguo não configurado. Providência que é fato corriqueiro na rotina da empresa. Decisão que antecipou a tutela mantida. RECURSO DESPROVIDO.
Com isso, percebemos que não há razões para não acionar a Justiça nesse caso. O lenvatinibe tem cobertura obrigatória pela NotreDame ou por qualquer outro plano de saúde. Lute pelo seu direito. Fale conosco e tire suas dúvidas sobre o processo.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do lenvatinibe (Lenvima) pelo plano de saúde Notre Dame, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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