O medicamento lenvatinibe (Lenvima) deve ser coberto pelo plano de saúde sempre que for recomendado para o tratamento do tumor neuroendócrino.
Os tumores neuroendócrinos são raros e se originam de células neuroendócrinas espalhadas por todo o corpo.
Em muitos casos, a doença é mensurável apenas no local para onde se espalhou (metástase), sendo difícil identificar o local de origem.
O lenvatinibe, por sua vez, tem sido estudado no tratamento de pacientes com tumor neuroendócrino.
E, embora seja um medicamento de alto custo, mesmo que seja indicado para um tratamento não previsto em bula, a Justiça pode determinar que o plano de saúde faça o custeio do medicamento para o paciente com indicação médica.
Portanto, não aceite a recusa do plano de saúde, continue a leitura deste artigo e saiba como lutar por seu direito à cobertura do lenvatinibe pelo plano de saúde!
O Lenvima® contém a substância ativa lenvatinibe 4 mg ou 10 mg e pode ser encontrado em embalagens com 30 cápsulas. Em bula, o lenvatinibe é indicado para:
O preço da caixa de Lenvima® pode ultrapassar os R$15 mil, conforme cotação de maio de 2023. E o fato de ser um medicamento de alto custo inviabiliza a aquisição do paciente ao tratamento sem a cobertura do medicamento pelo plano de saúde.
Parcialmente. A Agência Nacional de Saúde Suplementar atualizou em 2021 o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que possuem cobertura obrigatória e incorporou a cobertura do lenvatinibe para pacientes com carcinoma hepatocelular (CHC) que não receberam terapia sistêmica anterior para doença avançada ou não ressecável.
No entanto, o paciente com indicação médica deve receber o custeio integral do tratamento, mesmo que não preencha aos critérios determinados pela ANS e que o tratamento com lenvatinibe para a doença em questão não tenha sido incorporada pela agência.
Isto porque, conforme a Lei dos Planos de Saúde, é possível superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico, para se buscar a cobertura do tratamento.
Veja uma decisão judicial que confirma esse entendimento:
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO TUTELA DE URGÊNCIA - Custeio do tratamento da parte autora, em especial com a medicação LENVATINIBE 24mg, na forma, quantidade e periodicidade indicada pelo seu médico, negada pelo plano de saúde sob a justificativa de que o tratamento não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Recusa inadmissível - Cobertura devida - Escolha do tratamento é atribuição do médico assistente e não da operadora - Aplicação das súmulas nº 608 do STJ e 102 deste Tribunal de Justiça - Abusividade caracterizada - Obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento - Sentença mantida - Honorários recursais devidos que devem ser majorados conforme previsão contida no Artigo 85 do Código de Processo Civil, levando-se em conta os parâmetros estabelecidos pela legislação processual e, considerada a natureza e complexidade da demanda, e o trabalho adicional realizado em grau recursal - Recurso improvido.
Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, destaca que o rol não prevê tudo aquilo que deve ser custeado pelos convênios.
Diversas decisões judiciais confirmam esse entendimento e são favoráveis aos direitos dos pacientes.
A Lei determina não apenas a cobertura do lenvatinibe pelo plano de saúde, mas de todo e qualquer medicamento que estiver registrado no Brasil – ou que a importação seja permitida – pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Por esse motivo, não importam as justificativas do plano de saúde para negar a cobertura: se o médico prescreveu o lenvatinibe para o seu tratamento, saiba que é seu direito obter o fornecimento e o custeio integral do medicamento.
Sim. O lenvatinibe tem sido estudado no tratamento de pacientes com tumores neuroendócrinos. Esse tipo de indicação fora da bula (off label) faz com que a cobertura do medicamento seja negada pelos planos.
No entanto, sempre que um medicamento estiver registrado pela Anvisa e for comprovadamente seguro e eficaz não deve ser entendido como um medicamento experimental, mesmo que seja utilizado em tratamento fora da bula (off label).
Lembre-se: quem determina qual medicamento deve ser prescrito para tratar o paciente é o médico que o acompanha, seja ele credenciado ou não ao plano de saúde. O convênio não pode interver na prescrição médica.
Sendo assim, ainda que o lenvatinibe seja indicado para o tratamento de uma doença não prevista em bula, como é o caso do tumor neuroendócrino, o plano de saúde não pode negar a solicitação de cobertura do medicamento que possui registro sanitário.
O lenvatinibe está registrado pela Anvisa. Sendo assim, é possível obter a cobertura do medicamento pelo plano de saúde fazendo uma solicitação administrativa, com base em uma boa e completa recomendação médica sobre o tratamento.
Confira um exemplo de como deve ser o relatório médico nestes casos:
Caso a solicitação de cobertura seja negada pelo plano de saúde, o consumidor pode recorrer ao Poder Judiciário para obter o lenvatinibe, ainda que a ANS não preveja a cobertura e o medicamento seja indicado em um tratamento off label.
A ação judicial pode ser movida com um pedido de liminar se for comprovada a urgência do paciente em iniciar o tratamento, com o objetivo de obter antes do final do processo a cobertura do lenvatinibe pelo plano de saúde.
Todo plano de saúde, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro, pode ser obrigado a custear o lenvatinibe.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do lenvatinibe para tumor neuroendócrino pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
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