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Durante o tratamento contra o câncer, a indicação de um medicamento pelo médico costuma vir acompanhada de outra preocupação: como ter acesso ao tratamento quando o plano de saúde se recusa a fornecê-lo?
No caso do Lonquex (lipegfilgrastim), essa dúvida pode ser ainda mais difícil para o paciente, já que o medicamento tem um custo elevado e nem sempre é encontrado entre as opções de cobertura indicadas pela operadora.
O lipegfilgrastim é utilizado em alguns tratamentos quimioterápicos para reduzir a duração da neutropenia e o risco de neutropenia febril.
Quando o médico prescreve o medicamento como parte do tratamento, uma negativa do plano de saúde pode gerar insegurança justamente em um momento em que o paciente precisa dar continuidade à assistência indicada.
Mas o fato de o Lonquex não constar nominalmente no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) significa que o plano pode negar a cobertura?
Cada caso deve ser analisado individualmente, a partir da prescrição médica e da fundamentação científica para ela, mas a ausência do medicamento no rol não encerra a discussão sobre a obrigação de cobertura.
Neste artigo, você entenderá se o plano de saúde deve cobrir o Lonquex, como o rol da ANS interfere nessa análise, em quais situações a negativa pode ser questionada e o que fazer para buscar o fornecimento do medicamento.
Também explicaremos quais documentos podem ser importantes e quando pode ser avaliada a possibilidade de pedir uma tutela de urgência na Justiça.
Veja, a seguir:
Injeção com Lonquex para aplicação durante tratamento oncológico - Foto: Magnific
O Lonquex é o nome comercial do lipegfilgrastim, um medicamento que atua sobre a produção de neutrófilos. Ele é utilizado no contexto do tratamento de pacientes submetidos a determinados esquemas de quimioterapia citotóxica para doenças malignas.
O medicamento é apresentado como solução injetável de 10 mg/mL, em embalagem com uma seringa preenchida de 0,6 mL, e sua administração é feita por via subcutânea.
O preço do Lonquex (lipegfilgrastim) 10 mg/mL, em caixa com uma seringa preenchida de 0,6 mL, varia de R$ 2.176 a R$ 3.658.
O preço elevado do medicamento pode representar um obstáculo financeiro relevante para o paciente que precisa custeá-lo diretamente. Contudo, o valor do medicamento não determina a existência do direito à cobertura.
O plano de saúde pode ser obrigado a cobrir o Lonquex (lipegfilgrastim) quando o medicamento é prescrito para o tratamento de uma doença coberta pelo contrato e estão presentes os requisitos previstos na legislação.
A análise deve considerar a indicação médica, a doença diagnosticada, o registro sanitário do medicamento, a forma como ele será administrado e, nas hipóteses legalmente exigidas, a existência de evidências científicas que sustentem sua eficácia e segurança.
O artigo 10, caput, da Lei nº 9.656/1998 determina a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar das doenças relacionadas à Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID), observadas as demais disposições legais e contratuais.
Isso significa que, em regra, a operadora não pode simplesmente excluir uma doença da cobertura contratada.
A discussão sobre o Lonquex deve, portanto, partir da doença que está sendo tratada e da indicação médica do medicamento para aquele quadro clínico.
Também é relevante o fato de o Lonquex possuir registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). O registro é um dos elementos considerados pela legislação e pelo Supremo Tribunal Federal (STF) na análise da cobertura de tratamentos que não estejam previstos expressamente no rol da ANS.
A forma de administração do medicamento também pode ser determinante. No caso do Lonquex, portanto, é importante verificar onde e em que contexto o medicamento será administrado, especialmente porque se trata de um medicamento injetável utilizado como parte do tratamento oncológico.
Outro aspecto relevante é a fundamentação científica para a utilização do medicamento. A Lei nº 9.656, em seu artigo 10, § 13, estabelece critérios para a cobertura de tratamentos não previstos no rol e exige a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
Assim, a análise do direito à cobertura do Lonquex deve considerar o conjunto desses elementos: a doença coberta pelo plano, a indicação médica, o registro do medicamento na Anvisa, a forma e o contexto de administração e, quando aplicável, a comprovação científica da eficácia e segurança do tratamento.
Não necessariamente.
O Rol da ANS é a referência básica da cobertura assistencial obrigatória, conforme o artigo 10, § 12, da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022. Entretanto, o próprio § 13 do dispositivo legal passou a disciplinar situações em que tratamentos não previstos no rol podem ter cobertura, e o STF confirmou a constitucionalidade dessa possibilidade na ADI 7.265.
A decisão do Supremo, contudo, não significa que qualquer tratamento fora do rol deva ser obrigatoriamente custeado. A Corte estabeleceu requisitos cumulativos que devem ser observados para a cobertura nessas hipóteses.
Por isso, uma negativa baseada exclusivamente na ausência do Lonquex no rol precisa ser analisada à luz do contexto clínico, da forma de utilização do medicamento e dos critérios estabelecidos pela legislação e pelo STF.
Enfermeira segura seringa com Lonquex, medicamento utilizado no tratamento oncológico - Foto: Prostooleh/Magnific
Sim. A prescrição médica é um elemento essencial para a análise da necessidade do tratamento com o Lonquex (lipegfilgrastim).
Isso decorre tanto das regras da Lei nº 9.656/1998 quanto dos parâmetros estabelecidos pelo STF na ADI 7.265. Ao tratar da cobertura de procedimentos ou tratamentos não previstos no Rol, o Supremo estabeleceu como primeiro requisito a existência de prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado.
O relatório médico deve explicar, de maneira fundamentada, o diagnóstico do paciente, o tratamento realizado, a finalidade do Lonquex, a necessidade de sua utilização e, quando pertinente, as consequências clínicas da ausência do medicamento.
A prescrição, entretanto, não significa que a cobertura esteja automaticamente garantida em qualquer situação. Ela deve ser analisada em conjunto com os demais requisitos jurídicos e técnicos aplicáveis ao caso.
A negativa pode ser questionada quando houver elementos que indiquem que a recusa da operadora não está de acordo com a legislação, com o contrato ou com as regras aplicáveis à cobertura do tratamento.
Quando a discussão envolve tratamento não previsto no rol, como é o caso do Lonquex, devem ser considerados os critérios estabelecidos pelo STF na ADI 7.265, incluindo a prescrição médica, a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol, a comprovação científica de eficácia e segurança e o registro na Anvisa.
Entre os documentos e informações que devem ser analisados estão:
É especialmente importante verificar o motivo apresentado pela operadora para negar o medicamento.
Uma negativa baseada apenas na ausência do medicamento no rol pode exigir uma análise mais aprofundada, principalmente quando a situação envolve tratamento oncológico e há outras normas de cobertura aplicáveis.
O paciente deve solicitar à operadora uma negativa formal de cobertura, com a indicação do motivo da recusa.
Essa providência é relevante também porque o STF estabeleceu, na ADI 7.265, que a análise judicial de tratamento não previsto no rol deve considerar a existência de prévio requerimento à operadora e negativa, mora irrazoável ou omissão na autorização do tratamento.
Também é importante reunir a prescrição, o relatório médico, exames, documentos do plano de saúde e outros elementos relacionados ao tratamento.
Com essa documentação, pode-se avaliar se a negativa está de acordo com o contrato, com a regulamentação da ANS, com a Lei nº 9.656 e com os parâmetros estabelecidos pelo STF.
Quando houver fundamento para questionar a recusa e existir urgência relacionada ao tratamento, também pode ser analisada a possibilidade de buscar judicialmente uma tutela de urgência, popularmente conhecida como liminar.
A tutela de urgência pode ser utilizada para pedir que a operadora autorize ou forneça o Lonquex antes do encerramento do processo.
O artigo 300 do Código de Processo Civil estabelece que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
O paciente que adquiriu o medicamento Lonquex (lipegfilgrastim) por conta própria após uma negativa da operadora pode buscar judicialmente o ressarcimento dos valores desembolsados.
Isso, porém, não significa que todo gasto realizado com medicamento será automaticamente reembolsado.
A possibilidade de ressarcimento depende da análise do caso concreto, incluindo a existência da obrigação de cobertura, a justificativa da negativa, a documentação apresentada e os valores efetivamente pagos.
Por isso, é importante guardar notas fiscais, recibos, comprovantes de pagamento e documentos médicos relacionados à aquisição do medicamento.
Há decisões judiciais envolvendo a cobertura do lipegfilgrastim (Lonquex) em tratamentos oncológicos.
Em julgados do Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, já foram analisadas situações nas quais pacientes receberam prescrição do medicamento durante tratamento contra o câncer e a operadora recusou a cobertura sob o argumento de ausência no rol da ANS.
Esses precedentes são relevantes como referência, mas não significam que toda situação envolvendo o Lonquex terá necessariamente a mesma decisão.
A análise judicial considera as circunstâncias concretas de cada processo, incluindo a indicação médica, o tratamento realizado, a modalidade de cobertura contratada, a forma de administração do medicamento e os fundamentos utilizados pela operadora para negar a cobertura.
Por isso, a jurisprudência deve ser utilizada como elemento de análise, e não como garantia de resultado.
A cobertura deve ser analisada de acordo com a indicação médica, o contexto de utilização do medicamento, a segmentação contratada e a legislação aplicável.
O fato de o Lonquex não constar nominalmente no rol da ANS não encerra a discussão sobre a cobertura do medicamento. Para tratamentos não previstos no rol, devem ser observados os requisitos estabelecidos pela Lei nº 9.656/1998 e pelo STF na ADI 7.265.
Até o momento, o Lonquex (lipegfilgrastim) não consta nominalmente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. O rol é regulamentado pela RN nº 465/2021 e seus anexos.
A operadora pode apresentar uma negativa com esse fundamento, mas a validade da recusa depende da situação concreta.
A Lei nº 9.656/1998 prevê critérios para cobertura de tratamentos não incluídos no rol, e o STF estabeleceu requisitos cumulativos para essas hipóteses na ADI 7.265.
Além disso, a RN nº 465/2021 prevê regras específicas para medicamentos utilizados em quimioterapia oncológica ambulatorial.
Solicite a negativa por escrito, peça ao médico um relatório detalhado e reúna a documentação relacionada ao tratamento.
A negativa formal também é importante para demonstrar que houve prévio requerimento à operadora, aspecto considerado pelo STF na análise judicial de tratamentos não previstos no rol.
Em algumas situações, pode ser possível pedir tutela de urgência - liminar - para buscar judicialmente o fornecimento do medicamento.
A concessão da medida depende da análise do caso concreto e do preenchimento dos requisitos legais, inclusive aqueles estabelecidos pelo STF para tratamentos não previstos no rol.
Em um levantamento realizado em agosto de 2026, o Lonquex 10 mg/mL, com uma seringa preenchida de 0,6 mL, foi encontrado por aproximadamente R$ 2.176 a R$ 3.658.
Os preços podem variar conforme a farmácia, disponibilidade, região e forma de pagamento.
O plano de saúde pode ter obrigação de cobrir o Lonquex (lipegfilgrastim), mas a análise não depende exclusivamente de o medicamento estar ou não no rol da ANS.
É necessário verificar a doença que está sendo tratada, a indicação médica, o registro sanitário do medicamento, a forma e o contexto de administração e, quando aplicável, os requisitos relacionados à evidência científica.
Quando a operadora recusa o Lonquex, é importante solicitar a negativa por escrito e identificar exatamente o fundamento utilizado para a recusa.
O relatório médico detalhado, a prescrição, os exames e os documentos relacionados ao plano podem ser importantes para avaliar se a negativa está de acordo com a legislação e com as regras de cobertura aplicáveis.
A ausência do medicamento no rol da ANS não encerra, por si só, a análise do direito à cobertura. Nessa situação também devem ser considerados os critérios estabelecidos pela Lei nº 9.656/1998 e pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265.
Se houver urgência e fundamentos para questionar a negativa, pode ser avaliada a possibilidade de buscar judicialmente o fornecimento do Lonquex por meio de uma tutela de urgência. A concessão da medida, entretanto, depende da análise do caso concreto e do preenchimento dos requisitos legais.
Diante de uma negativa, a orientação de um advogado especialista em Direito da Saúde pode ajudar a analisar a documentação médica, o contrato, o motivo apresentado pela operadora e os fundamentos jurídicos aplicáveis ao caso. A partir dessa avaliação, será possível verificar quais medidas administrativas ou judiciais podem ser adotadas para buscar o acesso ao tratamento prescrito.
Portanto, se o plano de saúde negou o Lonquex, o paciente não deve considerar a recusa definitiva apenas porque o medicamento não consta nominalmente no rol da ANS.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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