Mamoplastia Redutora - Plano de Saúde deve custear cirurgia de redução da mama

Mamoplastia Redutora - Plano de Saúde deve custear cirurgia de redução da mama

 

MAMOPLASTIA REDUTORA - PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR CIRURGIA

 

A cirurgia de mamoplastia redutora deve ser custeada pelos planos de saúde sempre que houver prescrição médica recomendando o procedimento cirúrgico por motivos clínicos.

 

Ou seja, o plano de saúde estará obrigado a custear a cirurgia de redução da mama sempre que o médico atestar que o tamanho da mama está afetando a saúde da paciente e, por exemplo, causando dores nas costas ou problemas na coluna.

 

É abusiva a negativa do plano de saúde afirmando que não custeia este tipo de procedimento por ser estético ou simplesmente por não constar no rol de procedimentos da ANS.

 

Segundo Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde, a Justiça já reafirmou inúmeras vezes o direito de pacientes realizaram a mamoplastia redutora, sendo abusiva a negativa do plano de saúde. Em um desses julgados, por exemplo, reafirmou o Tribunal de Justiça:

 

Ementa: PLANO DE SAÚDE - Ação de obrigação de fazer - Recusa de cobertura da cirurgia de mamoplastia redutora - Paciente portadora de diversas patologias associadas ao volume mamário que agravam seu quadro de saúde - Prescrição médica para realização do procedimento, que visa à cura das enfermidades da autora, sem fins estéticos - Alegação de falta de indicação da ANS - Inadmissibilidade - Rol orientador que prevê a cobertura mínima obrigatória - Incidência da Súmula 102 deste TJSP - Sentença mantida - Recurso desprovido.

 

Não é necessário que a paciente já apresente doenças decorrente do tamanho das mamas. O simples fato de causar dores, por exemplo, já é suficiente para que se possa obrigar o plano de saúde ao custeio do procedimento.

 

O que o plano de saúde deve custear nesse caso?

 

É obrigação do plano de saúde custear a internação, cirurgia e honorários do médico e da equipe de cirurgia, integralmente. Ou seja, o paciente não deve ter qualquer custo decorrente da realização do procedimento.

 

Se a paciente optar por um médico não credenciado ao plano de saúde, então o convênio médico não estará obrigado a honrar com os honorários do profissional particular escolhido, podendo a paciente submeter ao plano de saúde um pedido de reembolso, se houver previsão de reembolso no contrato.

 

Mesmo que não haja previsão de reembolso no contrato a paciente pode optar livremente pela contratação de um profissional particular que não seja vinculado ao plano de saúde.

 

A cirurgia não pode ser negada em razão do profissional eleito pela paciente não ser credenciado ao plano de saúde. O plano de saúde, neste caso, deverá cobrir internação em rede credenciada, anestesia e todas as demais despesas, exceto os honorários do profissional escolhido.

 

O direito de reembolso aos honorários médicos só existirá se houver previsão em contrato ou se não houver profissional na rede credenciada que lhe preste tal atendimento, mas em hipótese alguma a paciente pode ser impedida de escolher o profissional com quem deseja operar.

 

RECOMENDAÇÃO

 

É de extrema importância que a paciente submeta o pedido de Mamoplastia Redutora ao plano de saúde, permitindo inclusive que o convênio negue tal direito.

 

Isto facilitará a ação judicial para pleitear a liberação do procedimento cirúrgico imediatamente, via liminar (tutela antecipada de urgência), ou então, se a paciente decidir pagar a cirurgia de forma particular, permitirá que um advogado especialista em ação contra plano de saúde ingresse com processo solicitando o ressarcimento do valor.

Conheça Nossa Página

Consulte sempre um advogado especialista no Direito à Saúde.

 

  

São mais de 4.000 ações judiciais
elaboradas ao longo dos anos.
Fale com a gente