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A ação contra o plano de saúde pode ser uma das medidas cabíveis para o acesso a uma cirurgia negada, quando a recusa for considerada indevida.
Quando o plano se recusa a autorizar um procedimento cirúrgico - seja por suposta carência, ausência de cobertura contratual ou justificativas abusivas - o paciente tem o direito de solicitar uma nova análise e, se necessário, buscar orientação jurídica sobre as medidas possíveis.
Essa situação, infelizmente comum, gera insegurança, atrasos no tratamento e até risco à vida, principalmente em casos de urgência.
Por isso, saber como agir e conhecer seus direitos é essencial para entender quando a recusa pode ser questionada.
Neste artigo, explicamos como funciona a ação judicial, o que diz a lei sobre carência e cobertura, quando cabe liminar e por que o apoio de um profissional com experiência em Direito à Saúde pode ser importante para buscar que seus direitos sejam respeitados.
Confira, a seguir:
Foto: rawpixel.com/Freepik
Receber a notícia de que uma cirurgia foi negada pelo plano de saúde pode gerar frustração e preocupação, especialmente em casos de urgência ou emergência.
Antes de agir, no entanto, é essencial identificar o motivo da negativa, que pode envolver:
Uma dúvida comum entre os beneficiários é: o plano de saúde pode recusar o custeio da cirurgia apenas porque o médico que indicou o procedimento não é credenciado?
Em regra, o simples fato de o médico não ser credenciado não deve ser motivo para negar o procedimento.
A legislação não exige que a prescrição médica venha, obrigatoriamente, de um profissional vinculado à rede credenciada do convênio.
Isso significa que qualquer médico com registro válido no Brasil tem autonomia para indicar um tratamento, incluindo cirurgias.
O fato de ele não ser credenciado ao plano não invalida a necessidade clínica nem a validade do laudo médico.
Além disso, o CDC protege o paciente contra negativas injustificadas, inclusive quando há prescrição médica válida.
Nesses casos, é possível buscar orientação jurídica para garantir que o atendimento ocorra com o profissional indicado, quando não houver alternativa equivalente na rede.
Primeiramente, solicite à operadora, por escrito, a justificativa detalhada da negativa. Esse documento é essencial para registrar formalmente a negativa e avaliar as medidas cabíveis, como uma possível ação contra o plano de saúde que nega cirurgia.
Além disso, guarde todos os laudos, relatórios médicos e exames que comprovem a necessidade do procedimento. Eles serão fundamentais para demonstrar a urgência ou a relevância da cirurgia.
Se a negativa for baseada em carência ou falta de cobertura, verifique se o motivo é legítimo. Em situações de emergência, por exemplo, a carência não pode ser aplicada, conforme determina a legislação.
Se a negativa continuar, é recomendável buscar orientação especializada para entender quais providências podem ser adotadas.
Quando um paciente tem uma cirurgia negada pela operadora, é possível que o caso seja levado à Justiça para que seja avaliado se a recusa está de acordo com a legislação e o contrato firmado.
A ação contra plano de saúde que nega cirurgia é o instrumento jurídico que permite essa análise, sendo utilizada para verificar se houve negativa abusiva ou descumprimento das regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Esses processos costumam se basear no Código de Defesa do Consumidor e na Lei dos Planos de Saúde, que determinam que procedimentos considerados essenciais não podem ser recusados de forma injustificada.
Quando há negativa de cobertura, o beneficiário pode ter o caso analisado judicialmente. Nesses processos, o juiz avalia se a recusa está de acordo com a lei e com o contrato do plano.
De modo geral, o andamento de uma ação contra plano de saúde que nega cirurgia envolve:
Os prazos em uma ação contra plano de saúde que nega cirurgia podem variar conforme a complexidade do caso e o volume de processos na Justiça.
Quando há pedido de liminar, o juiz costuma analisar a solicitação com prioridade, especialmente em situações de urgência médica.
Já o processo completo pode se estender por alguns meses, dependendo das provas, perícias e manifestações das partes.
Em decisões recentes, os tribunais têm reforçado a importância de garantir o acesso dos consumidores a procedimentos cirúrgicos quando a negativa é considerada abusiva.
Foto: DC Studio/Freepik
Muitos beneficiários recorrem à ação contra plano de saúde que nega cirurgia por carência, pois essa situação ocorre com frequência, mas nem sempre está em conformidade com a legislação
A Lei nº 9.656/98 estabelece os seguintes prazos de carência para cirurgia:
Se o plano de saúde negar uma cirurgia de emergência alegando carência, por exemplo, essa conduta pode ser questionada judicialmente.
Neste caso, a Justiça tem reconhecido o direito dos beneficiários.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor considera abusiva qualquer negativa que coloque o consumidor em desvantagem exagerada ou que comprometa sua saúde.
A cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde é regulamentada pela ANS, que publica o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Esse documento lista os procedimentos que os planos são obrigados a cobrir prioritariamente, incluindo diversas cirurgias.
No entanto, algumas questões podem surgir:
Se a operadora negar a cobertura de forma injustificada, o paciente pode buscar seus direitos na Justiça. Um advogado especializado em plano de saúde poderá analisar se a negativa da cirurgia fere o Código de Defesa do Consumidor ou a legislação que regula os planos.
Se você teve uma cirurgia negada pelo plano de saúde, pode ingressar com uma ação contra plano de saúde que nega cirurgia para buscar a autorização do procedimento.
Em São Paulo, há advogados especialistas em Direito à Saúde com ampla experiência em casos de negativa indevida, atuando na defesa dos consumidores e na obtenção de liminares que obrigam o plano a autorizar a cirurgia rapidamente.
Mesmo quem não está na capital paulista pode contar com esse tipo de suporte, já que os processos judiciais são eletrônicos e o atendimento pode ser feito 100% online, com a mesma segurança e agilidade.
Um advogado especialista pode orientar sobre os documentos necessários, prazos e caminhos legais possíveis em uma ação contra plano de saúde que nega cirurgia.
A negativa de uma cirurgia pelo plano de saúde é uma situação que pode gerar sérias consequências para a saúde do beneficiário. No entanto, com a orientação correta, é possível reverter a decisão por meio de uma ação contra plano de saúde por cirurgia negada.
Entender os direitos relacionados à carência, cobertura e emergências é essencial para tomar as medidas adequadas.
Nesses casos, buscar orientação jurídica especializada pode ajudar com que o plano cumpra a legislação e autorize o procedimento necessário.
Com a documentação adequada e apoio jurídico especializado, é possível obter a autorização para a cirurgia.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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