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A Justiça tem entendido que o plano de saúde Sul América deve custear o remédio nintedanibe (Ofev) a todos os pacientes que possuem fibrose pulmonar, pneumonia intersticial e outras doenças pulmonares.
Em muitos casos, a Justiça tem determinado o fornecimento do medicamento nintedanibe (Ofev), entendendo que há cobertura obrigatória pela Sul América.
“O medicamento nintedanibe (Ofev) tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde e, também, pelo SUS [Sistema Único de Saúde]”, informa Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
Ainda que a Sul América alegue que o medicamento não está no rol da ANS, que não tem previsão no contrato ou que o medicamento é de uso domiciliar, o Ofev (nintedanibe 100 mg / 150 mg) deve ser fornecido pela Sul América ou qualquer outra operadora de saúde.
Neste artigo nós explicaremos a você:
Quer saber mais sobre essas questões? Continue a leitura deste artigo para saber o que diz a lei e qual é a interpretação da Justiça em casos como esse. Entenda como lutar por seu direito ao custeio do nintedanibe (Ofev®) pelo plano de saúde.
O plano de saúde Sul América deve custear o nintendanibe (Ofev), mesmo que a indicação não esteja prevista pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica.
O Ofev® é um medicamento de alto custo essencial para o tratamento de fibrose pulmonar e outras doenças pulmonares, como o câncer de pulmão.
No entanto, a ANS decidiu pela incorporação da cobertura obrigatória do nintedanibe apenas em associação ao docetaxel para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) localmente avançado, metastático ou recorrente, com histologia de adenocarcinoma, após primeira linha de quimioterapia à base de platina.
O Rol de Procedimentos da ANS é uma lista que descreve procedimentos e medicamentos que são possíveis de serem utilizados nas mais diversas enfermidades e que devem ser custeados pelos planos de saúde.
Porém, é um conjunto de procedimentos que se constituem como o MÍNIMO obrigatório que um plano de saúde pode fornecer aos pacientes, e não sua totalidade.
Esse remédio de alto custo pode ser utilizado fora do ambiente hospitalar, porém, a Justiça tem considerado que isso não impede que o nintedanibe (Ofev) seja fornecido pelo plano de saúde Sul América também para uso domiciliar.
Porém, o fato de o medicamento ser de uso domiciliar e não estar previsto no rol da ANS não isenta o plano de saúde da obrigação de custeá-lo. Assim, a Justiça entende que a Sul América deve custear o remédio nintedanibe (Ofev).
O que ocorre é que a Justiça considera as regulamentações estabelecidas, por exemplo, a Lei nº 9.656/98 – a Lei dos Planos de Saúde – e o Código de Defesa do Consumidor, que garantem a cobertura de medicamentos essenciais pelo plano de saúde no tratamento de doenças graves, como a fibrose pulmonar. Veja:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO - OFEV (NINTEDANIBE). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento (Ofev 150 mg - Nintedanibe), relacionado à grave doença do autor. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida. Recurso não provido.
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Por isso, o rol da ANS ou o fato de o uso do medicamento ser feito fora do hospital não importam para a Justiça. Acompanhe outra decisão:
PLANO DE SAÚDE – Paciente portadora de fibrose pulmonar – Solicitação do medicamento Nintedanibe ou Pirfenidona – Negativa de cobertura, a pretexto de se tratar de medicamento de uso domiciliar e não previsto no rol da ANS – Abusividade – Gestora do plano que não pode estabelecer o tratamento a ser ministrado ao paciente, tampouco restringir os prescritos pelo médico especialista - Súmula 102 do TJSP - A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço – Precedentes do STJ - Recurso provido
Perceba que a Justiça até entende que o uso do medicamento de forma ambulatorial ou domiciliar, é mais vantajoso ao plano de saúde, inclusive.
“Em princípio é muito simples. Basta que seu médico faça a solicitação de uso do medicamento, e você entrega essa solicitação junto ao plano de saúde”, orienta Elton Fernandes.
Com isso, havendo a negativa do plano, você pode ingressar na Justiça para exigir o custeio do nintedanibe (Ofev) judicialmente, inclusive com um pedido de liminar. Não importa que seu plano tenha negado a cobertura por qualquer motivo. Lembre-se que a lei determina a cobertura de todo medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Entenda a liminar aqui:
“Podemos entrar com uma ação judicial, e não raramente, em pouquíssimo tempo, às vezes em dias, ou até no máximo em semanas garantir o acesso do remédio de forma constante e regular”, afirma o advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes.
Para mover uma ação como essa você deve reunir a solicitação do medicamento, um relatório médico detalhado sobre o seu quadro clínico e a justificativa do plano para negar a cobertura. Em seguida, consulte um advogado especialista em plano de saúde e liminares.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do nintedanibe (Ofev®) pelo plano de saúde ou pelo SUS, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, e professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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