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A Justiça tem entendido que o plano de saúde Sul América deve custear o remédio nintedanibe (Ofev) a todos os pacientes que possuem fibrose pulmonar, pneumonia intersticial e outras doenças pulmonares.
Em muitos casos, a Justiça tem determinado o fornecimento do medicamento nintedanibe (Ofev), entendendo que há cobertura obrigatória pela Sul América.
“O medicamento nintedanibe (Ofev) tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde e, também, pelo SUS [Sistema Único de Saúde]”, informa Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
Ainda que a Sul América alegue que o medicamento não está no rol da ANS, que não tem previsão no contrato ou que o medicamento é de uso domiciliar, o Ofev (nintedanibe 100 mg / 150 mg) deve ser fornecido pela Sul América ou qualquer outra operadora de saúde.
Neste artigo nós explicaremos a você:
Quer saber mais sobre essas questões? Continue a leitura deste artigo para saber o que diz a lei e qual é a interpretação da Justiça em casos como esse. Entenda como lutar por seu direito ao custeio do nintedanibe (Ofev®) pelo plano de saúde.
O plano de saúde Sul América deve custear o nintendanibe (Ofev), mesmo que a indicação não esteja prevista pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica.
O Ofev® é um medicamento de alto custo essencial para o tratamento de fibrose pulmonar e outras doenças pulmonares, como o câncer de pulmão.
No entanto, a ANS decidiu pela incorporação da cobertura obrigatória do nintedanibe apenas em associação ao docetaxel para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) localmente avançado, metastático ou recorrente, com histologia de adenocarcinoma, após primeira linha de quimioterapia à base de platina.
O Rol de Procedimentos da ANS é uma lista que descreve procedimentos e medicamentos que são possíveis de serem utilizados nas mais diversas enfermidades e que devem ser custeados pelos planos de saúde.
Porém, é um conjunto de procedimentos que se constituem como o MÍNIMO obrigatório que um plano de saúde pode fornecer aos pacientes, e não sua totalidade.
Esse remédio de alto custo pode ser utilizado fora do ambiente hospitalar, porém, a Justiça tem considerado que isso não impede que o nintedanibe (Ofev) seja fornecido pelo plano de saúde Sul América também para uso domiciliar.
Porém, o fato de o medicamento ser de uso domiciliar e não estar previsto no rol da ANS não isenta o plano de saúde da obrigação de custeá-lo. Assim, a Justiça entende que a Sul América deve custear o remédio nintedanibe (Ofev).
O que ocorre é que a Justiça considera as regulamentações estabelecidas, por exemplo, a Lei nº 9.656/98 – a Lei dos Planos de Saúde – e o Código de Defesa do Consumidor, que garantem a cobertura de medicamentos essenciais pelo plano de saúde no tratamento de doenças graves, como a fibrose pulmonar. Veja:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO - OFEV (NINTEDANIBE). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento (Ofev 150 mg - Nintedanibe), relacionado à grave doença do autor. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida. Recurso não provido.
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Por isso, o rol da ANS ou o fato de o uso do medicamento ser feito fora do hospital não importam para a Justiça. Acompanhe outra decisão:
PLANO DE SAÚDE – Paciente portadora de fibrose pulmonar – Solicitação do medicamento Nintedanibe ou Pirfenidona – Negativa de cobertura, a pretexto de se tratar de medicamento de uso domiciliar e não previsto no rol da ANS – Abusividade – Gestora do plano que não pode estabelecer o tratamento a ser ministrado ao paciente, tampouco restringir os prescritos pelo médico especialista - Súmula 102 do TJSP - A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço – Precedentes do STJ - Recurso provido
Perceba que a Justiça até entende que o uso do medicamento de forma ambulatorial ou domiciliar, é mais vantajoso ao plano de saúde, inclusive.
“Em princípio é muito simples. Basta que seu médico faça a solicitação de uso do medicamento, e você entrega essa solicitação junto ao plano de saúde”, orienta Elton Fernandes.
Com isso, havendo a negativa do plano, você pode ingressar na Justiça para exigir o custeio do nintedanibe (Ofev) judicialmente, inclusive com um pedido de liminar. Não importa que seu plano tenha negado a cobertura por qualquer motivo. Lembre-se que a lei determina a cobertura de todo medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Entenda a liminar aqui:
“Podemos entrar com uma ação judicial, e não raramente, em pouquíssimo tempo, às vezes em dias, ou até no máximo em semanas garantir o acesso do remédio de forma constante e regular”, afirma o advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes.
Para mover uma ação como essa você deve reunir a solicitação do medicamento, um relatório médico detalhado sobre o seu quadro clínico e a justificativa do plano para negar a cobertura. Em seguida, consulte um advogado especialista em plano de saúde e liminares.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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