Você tem prescrição para usar o nintedanibe e quer saber se o plano de saúde Unimed cobre esse medicamento?
Saiba que, sim, o nintedanibe (Ofev®) deve ser coberto pela Unimed. Confira agora o que diz o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes:
“Processando o plano de saúde, será possível garantir a este paciente, muitas vezes, o fornecimento regular do remédio, sem qualquer tipo de interrupção ou solavanco, de modo a garantir o tratamento, de forma estável ao longo de muitos anos”, afirma.
Sendo assim, ainda que o plano negue sua solicitação de custeio desse medicamento, indicado em bula para o tratamento de doenças pulmonares como a fibrose pulmonar idiopática, é possível ingressar na Justiça e conseguir o acesso à medicação.
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Continue a leitura deste artigo e saiba como exigir o medicamento nintedanibe (Ofev 100 mg ou 150 mg), indicado para alguns tipos de câncer, custeado pela Unimed com uma ação judicial.
Na maioria dos casos, é possível entrar na Justiça com um pedido de liminar para garantir que o nintedanibe (Ofev) seja coberto pela Unimed.
Pois, dessa forma, consegue-se o acesso ao medicamento de maneira mais rápida.
A liminar pode ser analisada imediatamente pelos juízes, de modo que, em pouco tempo, o paciente consegue acesso à medicação.
Veja o exemplo de uma decisão que concede a liminar, ou tutela provisória, como também é chamada:
TUTELA PROVISÓRIA – Ação de obrigação de fazer – Cobertura para tratamento de fibrose pulmonar com o medicamento 'nintedanibe' (nome comercial 'Ofev') – Existência de prescrição médica – Cobertura não prevista no rol da ANS – Irrelevância – Aplicabilidade ao caso da súmula nº 102 deste TJSP – Negativa abusiva – Decisão interlocutória mantida – Recurso não provido
“Podemos entrar com uma ação judicial, e não raramente, em pouquíssimo tempo, às vezes em dias, ou até no máximo em semanas garantir o acesso do remédio de forma constante e regular”, explica o advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes.
Saiba mais sobre como a liminar funciona no vídeo abaixo:
O pedido de liminar, geralmente, é apreciado pelo juiz em 48 horas ou 72 horas, fixando o prazo em que o plano de saúde Unimed deve fornecer o medicamento Nintedanibe.
Para a Justiça não é relevante o caráter do tratamento – seja hospitalar ou domiciliar -, como também não importa, por exemplo, se o medicamento em questão está previsto ou não no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Observe como a Justiça decide:
PLANO DE SAÚDE – Paciente portadora de fibrose pulmonar – Solicitação do medicamento Nintedanibe ou Pirfenidona – Negativa de cobertura, a pretexto de se tratar de medicamento de uso domiciliar e não previsto no rol da ANS – Abusividade – Gestora do plano que não pode estabelecer o tratamento a ser ministrado ao paciente, tampouco restringir os prescritos pelo médico especialista - Súmula 102 do TJSP - A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço – Precedentes do STJ - Recurso provido.
Nesses casos, considera-se até o fato de o tratamento domiciliar ser mais humanizado e menos dispendioso para o próprio plano de saúde. Isso corrobora com a posição de que o medicamento Nintedanibe (Ofev) deve ser coberto pela Unimed.
Além disso, a decisão destaca a abusividade da negativa de cobertura baseada no fato do medicamento não estar previsto no rol da ANS.
Isso acontece porque o rol da ANS não deve ser considerado taxativo, uma vez que não engloba todas as possibilidades de procedimentos e medicamentos que possuem cobertura obrigatória.
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Com o novo rol de 2021, a cobertura do nintedanibe passou a ser obrigatória para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) localmente avançado, metastático ou recorrente, com histologia de adenocarcinoma, após primeira linha de quimioterapia à base de platina.
Vale lembrar: a Lei determina que medicamentos registrados pela Anvisa sejam cobertos pelos planos de saúde. Sendo assim, mesmo fora do rol da ANS, sem preencher suas Diretrizes de Utilização ou que seja indicado para um tratamento off label (fora da bula), é seu direito ter acesso ao Nintedanibe pelo plano de saúde.
Sim, ainda que o nintedanibe seja de cobertura obrigatória pela Unimed ou por qualquer outro convênio médico, a Justiça considera outras situações nessa condenação.
Veja dois exemplos de decisões favoráveis ao beneficiário do plano:
Apelação Cível – Plano de Saúde – Autora portadora de fibrose pulmonar – Correta a determinação de compelir a operadora de plano de saúde a custear o tratamento da beneficiária com o medicamento Nintedanibe – Diversos precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça em casos análogos – Tratamento que se mostra indispensável – Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato. Recurso provido
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO - OFEV (NINTEDANIBE). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento (Ofev 150 mg - Nintedanibe), relacionado à grave doença do autor. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida. Recurso não provido.
Note que a Justiça sempre se baseia na lei, nesse caso a Lei nº 9.656/98, também chamada de Lei dos Planos de Saúde. Além dessa lei, também se leva em conta o Código de Defesa do Consumidor.
Em todos os esses casos, a garantia do direito do paciente de receber o fornecimento da medicação pelo plano de saúde é a decisão mais comum do tribunal. Isso porque, como se enfatiza na primeira decisão exemplificada, há a “predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato”.
Como faço para ingressar na Justiça e ter acesso ao nintedanibe pela Unimed?
Para ingressar na Justiça a fim de garantir que o nintedanibe (Ofev) seja coberto pela Unimed, é fundamental que você converse com um advogado especialista em ação contra plano de saúde. Dessa forma, o profissional poderá orientá-lo sobre todo o processo.
De modo geral, são dois os documentos fundamentais para esse tipo de ação: um relatório médico detalhando o quadro clínico e a necessidade do medicamento; um documento comprovando a negativa do plano de saúde.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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