Medicamento indicado para esclerose múltipla é comumente recusado aos segurados. Contudo, através da Justiça, é possível obter o ofatumumabe pelo plano de saúde
É comum haver a recusa de fornecimento do ofatumumabe pelo plano de saúde.
Um dos motivos é que este medicamento, comercializado como Kesimpta®, tem um alto custo para as operadoras de saúde.
Apesar disso, é direito de todos os pacientes que têm recomendação médica para seu uso, recebê-lo totalmente custeado pelo plano de saúde.
Ofatumumabe é uma terapia de alta eficácia para o tratamento da esclerose múltipla recentemente aprovada pela Anvisa. E, portanto, seu fornecimento é essencial para os pacientes acometidos pela doença.
Desse modo, mesmo que a operadora se recuse a cobri-lo, é plenamente possível conseguir que a Justiça determine o custeio do Kesimpta® pelo plano de saúde.
E, neste artigo elaborado com a orientação do professor e advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, vamos explicar tudo o que você precisa saber para obter o ofatumumabe por seu plano de saúde. Confira:
O ofatumumabe, comercialmente conhecido como Kesimpta®, é um medicamento de uso injetável por via subcutânea, indicado em bula para o tratamento de adultos com formas recorrentes de esclerose múltipla (não se tem informação de que seja seguro e eficaz em crianças).
Ainda de acordo com a bula, ofatumumabe deve ser administrado em três doses no primeiro mês (1ª, 2ª e 4ª semanas). Depois, a frequência passa para uma vez ao mês. No entanto, cabe ressaltar que o tratamento é de responsabilidade do médico que assiste ao paciente.
Ofatumumabe é um anticorpo monoclonal que se liga às células B que contêm o marcador CD20, reduzindo sua circulação.
Estas células são responsáveis por produzir os ataques inflamatórios auto imunes da esclerose múltipla. Além disso, induzem a piora crônica neurológica, ou seja, a progressão da doença.
Desse modo, com sua ação, o ofatumumabe ajuda a prevenir surtos e a reduzir o acúmulo de sequelas nos pacientes.
Por isso, é considerado uma terapia de alta eficácia para esclerose múltipla recorrente, inclusive com indicação de abordagem de forma precoce.
De acordo com a bula, podem ocorrer alguns efeitos colaterais durante o uso do Kesimpta®.
Porém, como ofatumumabe é uma molécula muito parecida com os anticorpos humanos, não apresenta muitas complicações relacionadas a alergias e intolerância nas injeções.
Entre as reações adversas citadas na bula estão: infecções do trato respiratório ou do trato urinário, reações no local da injeção, febre, dor de cabeça, dor muscular, dor nas costas, calafrios e cansaço. No entanto, quando ocorrem, manifestam-se de forma leve ou moderada, desaparecendo em poucos dias.
Considerado um medicamento de alto custo, o preço do Kemsipta® pode ultrapassar os R$ 15 mil para uma caixa com uma caneta injetável preenchida com 20mg de ofatumumabe e 0,4ml de solução de uso injetável.
E, ao realizarmos uma pesquisa simples por “ofatumumabe preço”, vemos que esta mesma caixa de Kemsipta® não sai por menos de R$ 13.990, em farmácias específicas para este tipo de medicamento.
Considerando a indicação de uso em bula, um paciente teria que despender mais de R$ 45 mil somente no primeiro mês de tratamento. Além dos outros R$ 15 mil mensais para tratar a escleros múltipla recorrente.
Ou seja, algo fora da realidade da maior parte dos brasileiros. Por isso, a importância dos planos de saúde cobrirem o tratamento com o Kesimpta® (ofatumumabe).
Sim, o plano de saúde cobre o tratamento com o Ofatumumabe sempre que houver recomendação médica para o uso do medicamento.
E é importante saber que a Justiça tem reconhecido, em diversas sentenças, o direito dos segurados de convênios médicos ao tratamento da esclerose múltipla com o Ofatumumabe.
Portanto, ainda que a sua operadora se recuse a fornecê-lo, é possível conseguir o medicamento pela via judicial.
É comum que os planos de saúde neguem a cobertura do Ofatumumabe alegando que o medicamento não está no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Para essas operadoras, basta que o medicamento não esteja listado no Rol de Procedimentos para que elas não precisem custeá-lo, mas adiantamos que essa prática é abusiva.
Isso porque, mesmo fora do rol da ANS, os planos de saúde devem custear o Ofatumumabe, pois ele é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, segundo a lei, somente isto basta para que ele seja fornecido pelos convênios.
É a Lei 9.656 que rege os planos de saúde e ela estabelece, no artigo 10, que toda doença listada no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) tem cobertura obrigatória, bem como seus respectivos tratamentos.
Ou seja, se a esclerose múltipla tem cobertura por estar no Código CID (G-35), o Ofatumumabe também deve ser coberto pelos planos de saúde sempre que houver recomendação médica justificando seu uso no tratamento.
Ressaltamos que o Ofatumumabe já recebeu inúmeras recomendações para sua inclusão no rol da ANS, desde o registro sanitário no Brasil.
No entanto, a agência tem, reiteradamente, recusado sua incorporação na listagem de cobertura obrigatória. A justificativa é a de que existem medicamentos com o mesmo fim previstos no Rol.
No entanto, conforme esclarecem as associações médicas e de pacientes com esclerose múltipla, o Ofatumumabe se diferencia por ser uma terapia de alta eficácia para tratamento precoce da doença.
E, portanto, com grande relevância para as pessoas acometidas pela doença, o que deveria justificar sua inclusão no rol da ANS.
Deste modo, nesse tipo de caso, a Justiça tem entendido que o Rol de Procedimentos da ANS, ao não incluir a medicação para esse tratamento, tem uma conduta abusiva.
Ou seja, você pode conseguir na Justiça que seu plano de saúde forneça essa medicação ao seu caso.
Sim. A forma de administração do medicamento não interfere em seu direito ao tratamento recomendado pelo médico.
Do mesmo modo, não tira a obrigação do plano de saúde fornecer o ofatumumabe sempre que houver prescrição médica.
Note, de uso domiciliar, só estão excluídos da cobertura aqueles medicamentos simples, como antigripais e analgésicos.
Já tratamentos essenciais, como é o caso do ofatumumabe para esclerose múltipla, devem ser cobertos pelos planos de saúde, independente se a administração é ambiente ambulatorial, hospitalar ou domiciliar.
Sim. Há inúmeras decisões judiciais favoráveis ao fornecimento do Kesimpta® (ofatumumabe) pelo plano de saúde aos segurados.
Ou seja, os magistrados confirmam o entendimento de que este medicamento de uso domiciliar deve ser coberto mesmo sem estar no rol da ANS.
“O simples fato de um medicamento ser de uso domiciliar não impede que o plano de saúde seja obrigado, na Justiça, a fornecer a medicação. Aliás, há dezenas de ações judiciais propostas sobre este medicamento e, claro, você verá que muitas delas foram vencidas por pacientes”, destaca o advogado Elton Fernandes.
Para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde e conseguir o custeio do Ofatumumabe, você deve, antes de tudo, contar com a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.
Além do mais, é essencial que você reúna alguns documentos, como:
Assim que você tiver esses documentos em mãos, procure por um advogado especialista em ações contra plano de saúde para te representar perante a justiça.
Contar com um especialista nessa situação é essencial para que você tenha esse medicamento pela via judicial e conte com a elaboração de uma ação adequada.
Sim, cabe uma liminar nesse caso.
Isso porque o tratamento da esclerose múltipla precisa ser iniciado com urgência, logo, o paciente não pode esperar o andamento do processo judicial, pois este pode durar até dois anos.
Deste modo, é comum o beneficiário ajuizar a ação com pedido de liminar para buscar a autorização para começar o tratamento o mais rápido possível.
Destacamos que existem casos em que a liminar foi deferida em menos de 48 horas.
Portanto, é comum que os pacientes recebam o seu medicamento em até 15 dias depois de ingressar com a ação.
No vídeo abaixo explicando melhor sobre como funciona a liminar:
Vale ressaltar, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Com esse artigo a nossa missão era explicar a você que o plano de saúde deve sim cobrir o custeio do Ofatumumabe, caso o seu médico tenha indicado esse medicamento para o seu tratamento.
Se você recebeu uma negativa do seu plano de saúde, entre em contato com o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde e em ação contra planos de saúde.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor e atendemos em todo país, pois o processo é inteiramente eletrônico, de forma que tudo pode ser feito on line.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
