Os planos de saúde devem custear o nintedanibe (OFEV®), um medicamento de alto custo indicado para o tratamento de doenças pulmonares.
E, ainda que a operadora se recuse a custeá-lo, é possível conseguir seu fornecimento através da Justiça.
Isto porque o Nintedanibe é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, conforme a lei, tem cobertura contratual obrigatória.
Portanto, não importa qual justificativa a operadora de saúde use para recusar este medicamento, você pode contestá-la judicialmente.
Desta forma, se você tem a recomendação médica para um tratamento com o Nintedanibe (OFEV®) e está encontrando resistência de seu convênio médico para cobri-lo, continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito.
RESUMO DA NOTÍCIA
O nintedanibe (OFEV®) serve para inibir a proliferação, migração e transformação de fibroblastos, células responsáveis pelo desenvolvimento da fibrose pulmonar idiopática, da doença pulmonar intersticial associada à esclerose sistêmica e de outras doenças pulmonares intersticiais fibrosantes crônicas com fenótipo progressivo. Desse modo, diminui a progressão dessas doenças.
Além disso, o nintedanibe serve para inibir a proliferação e sobrevivência de células endoteliais - que recobrem o interior dos vasos sanguíneos -, assim como de células perivasculares - que compõem os vasos sanguíneos -, que estão envolvidas no desenvolvimento do câncer. Por isso, o OFEV® também é indicado para o tratamento do câncer de pulmão, por exemplo.
De acordo com a bula, o Nintedanibe (OFEV®) é indicado para:
Ainda, segundo a bula, a dose recomendada deste medicamento costuma ser de nintedanibe 150 mg duas vezes ao dia, administrado em intervalos de 12 horas. Porém, vale ressaltar que cabe ao médico definir a posologia adequada a cada paciente.
Cada caixa do nintedanibe (OFEV®) pode custar de R$ 9 mil a R$ 29 mil, dependendo da dose recomendada pelo médico do paciente.
Comercializado somente em farmácias de alto custo, o OFEV® é encontrado em cápsulas moles de 100 mg ou 150 mg de Nintedanibe, em embalagens com 60 cápsulas.
Para conseguir o nintedanibe pelo plano de saúde você deve ter uma indicação médica que justifique o uso do medicamento, seja para as doenças previstas em bula ou não (uso off label).
Lembrando que independentemente de qual o seu plano de saúde, ele deve cobrir esse medicamento, pois ele é registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), logo, a sua cobertura contratual é assegurada pela Lei dos Planos de Saúde.
E de acordo com essa lei, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento aos pacientes que precisam dele.
Então, mesmo que a sua operadora de saúde se recuse a fornecer o nintedanibe você pode recorrer a essa decisão na Justiça para obter o custeio do medicamento.
Sim. Havendo recomendação médica expressa para o uso do nintedanibe (OFEV®), é dever do plano de saúde fornecer este medicamento, seja para as doenças indicadas em bula ou não (tratamento off label).
Isto porque, conforme explicamos no início deste artigo, esta medicação tem registro sanitário na Anvisa e, conforme a Lei dos Planos de Saúde, somente isto basta para que tenha cobertura contratual assegurada por todos os planos de saúde.
Portanto, mesmo que a operadora recuse o custeio do Nintedanibe (OFEV®), você poderá consegui-lo através da Justiça.
Em 2020, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) promoveu discussões sobre a incorporação do nintedanibe ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde a partir de 2021.
Contudo, apenas definiu a cobertura obrigatória do medicamento, em associação ao docetaxel, quando indicado ao tratamento de pacientes com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) localmente avançado, metastático ou recorrente, com histologia de adenocarcinoma, após primeira linha de quimioterapia à base de platina.
Para as demais indicações de tratamentos da bula do nintedanibe, a agência não previu a cobertura obrigatória.
No entanto, isto não significa que os planos de saúde não sejam obrigados a cobrir este medicamento quando indicado para o tratamento de doenças não relacionadas pela ANS em seu rol, já que a listagem é somente uma referência básica da cobertura, e não sua totalidade.
Leia mais: Rol da ANS passa a ser exemplificativo: mas o que muda na prática?
Geralmente, os planos de saúde negam a cobertura do nintedanibe (OFEV®) usando, basicamente, três justificativas:
Vale reforçar: nenhum contrato ou norma estabelecida pela ANS se sobrepõe à lei que determina a cobertura de medicamentos registrados pela Anvisa.
Nesse sentido, a Justiça tem entendido, ainda, que o plano de saúde não pode excluir tratamentos para doenças, mesmo que seja via medicamento de uso domiciliar.
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
Se o plano negar a cobertura, apenas na Justiça será possível obter o custeio do nintedanibe (OFEV®).
Portanto, não perca tempo pedindo reanálises da operadora, pois dificilmente a operadora voltará atrás da decisão de não fornecer o medicamento.
O advogado Elton Fernandes separou duas decisões em que a Justiça entendeu a abusividade dos planos de saúde e, consequentemente, condenou as operadoras a fornecerem o Nintedanib (OFEV®). Veja:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Agravante obrigada a fornecer o medicamento "Nintedanibe 150mg" ao agravado, portador de fibrose pulmonar idiopática, sob pena de multa diária. Lista de procedimentos e eventos da ANS que tem somente natureza de diretriz. Medicamento prescrito fora do cenário previsto pela ANS. Irrelevância. Não atendimento às diretrizes de utilização da ANS (DUT) que não afasta a cobertura contratual. Prevalência em princípio da prescrição médica. Incidência da Súmula nº 102 desta Corte. Precedentes. Decisão mantida. AGRAVO DESPROVIDO.
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Sentença que acolheu o pedido da autora para compelir o plano de saúde a custear o fornecimento de medicamento essencial para sua saúde (Ofev/Nintedanibe) e negou o direito à reparação pelos danos morais – Recursos de ambas as partes - Negativa de cobertura sob a alegação de que o medicamento está fora do rol taxativo previsto pela ANS e é de uso domiciliar – Indicação médica que demonstra a necessidade premente do medicamento para o tratamento da beneficiária – Negativa que coloca em risco o objeto do contrato - Inteligência da Súmula nº 102 deste E. TJSP – Medicamento que deve ser ministrado em hospital – Dano moral configurado – Desprovido o apelo da ré e provido o recurso adesivo da autora.
Sendo assim, tão logo haja a negativa, exija que o plano de saúde forneça a você uma justificativa por escrito sobre a decisão.
Além disso, tenha em mãos um bom e completo relatório médico que contenha, mais do que a prescrição, mas um histórico sobre a sua saúde, a importância do medicamento e a urgência do tratamento.
Em seguida, consulte um advogado especialista em ação contra planos de saúde.
Com uma ação bem fundamentada, é possível obter a cobertura do nintedanibe pelo plano de saúde logo no início do processo, via uma decisão liminar.
Caso já tenha comprado o medicamento, você poderá, inclusive, solicitar o reembolso do nintedanibe por meio de ação judicial, juntamente com a correção do valor gasto.
Contudo, lembre-se que pode ser rápido conseguir uma liminar contra seu plano de saúde. Desta forma, a primeira opção é sempre lutar contra o plano de saúde para que forneça diretamente o medicamento.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Sim, embora esse processo possa ser mais difícil e demorado, o paciente que não tem plano de saúde nem dinheiro suficiente para custear o tratamento pode ter acesso ao nintedanibe pelo SUS (Sistema Único de Saúde).
Mas saiba que pode até ser um "plano B" processar o SUS, mas racionalmente não há razão para não optar em primeiro brigar para ter o medicamento pelo plano de saúde.
Porém, se você não tiver plano de saúde, pode recorrer ao SUS para ter o tratamento recomendado por seu médico. E, caso haja recusa do sistema público, a Justiça pode determinar o fornecimento dessa medicação também pelo SUS.
Mas, para solicitar ao sistema público, o relatório médico deve informar, especificamente, que nenhum outro medicamento dispensado pelo sistema pode surtir os mesmos efeitos que o nintedanibe ou, então, esclarecer porque as outras opções não são viáveis.
Além disso, você terá que provar que não possui condições financeiras de custear o medicamento por conta própria.
Por isso, é essencial que você conte com o auxílio de um advogado especialista em ações contra o SUS que possa orientá-lo adequadamente.
Um advogado especializado em Saúde é importante para entrar com uma ação para conseguir o Nintedanibe porque aumenta as suas chances de ter mais sucesso de recebê-lo, seja pelo seu plano de saúde ou pelo SUS.
Este profissional está preparado para te amparar durante todas as etapas do processo até que você tenha o seu medicamento em mãos.
Adiantamos que para mover uma ação contra plano de saúde é preciso ter em mãos alguns documentos essenciais, como:
Hoje a nossa missão era explicar a você que o seu plano de saúde deve cobrir o nintedanibe, caso seu médico tenha indicado a necessidade desse medicamento em seu tratamento.
Então, se o seu plano se negou a custeá-lo, procure o auxílio de um advogado especialista para entrar com uma ação contra plano de saúde!
