A Justiça tem confirmado: plano de saúde Amil deve custear omalizumabe (Xolair), atendendo à solicitação do paciente que tem prescrição médica. O plano poderá alegar diversas justificativas para negar a cobertura, porém a Justiça determina o custeio baseando-se na legislação em vigor.
“Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretrizes de Utilização Técnica da ANS. Isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, garante Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares.
Essa garantia que a Justiça concede ao segurado está prevista em Lei e independe das justificativas do plano de saúde. Se você precisa do omalizumabe pela Amil, entenda agora:
O omalizumabe (Xolair 150 mg) é um medicamento imunobiológico indicado em bula para o tratamento de asma alérgica, rinossinusite crônica com pólipo nasal e urticária crônica espontânea, mas, vale lembrar que a indicação do medicamento é de responsabilidade do médico que acompanha o paciente. Então, saiba como garantir seu direito de acesso ao omalizumabe pela Amil. Continue a leitura.
Embora a Justiça confirme que o plano de saúde Amil deve custear omalizumabe (Xolair), é muito comum que a cobertura seja negada. Em geral, essa recusa é motivada com base no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde) e suas Diretrizes de Utilização Técnica.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes.
Veja: o rol da ANS representa uma lista com o MÍNIMO de procedimentos e medicamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde. Da mesma forma, as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (normas estabelecidas para que a cobertura de um tratamento seja autorizada) não pode limitar o acesso do paciente ao tratamento prescrito.
O plano de saúde Amil deve custear omalizumabe (Xolair) porque o fornecimento de medicamentos como esse deve seguir um parâmetro fundamental previsto na Lei: o registro do medicamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa, e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, explica.
Sendo assim, não é preciso aceitas a negativa de cobertura, pois, como já citamos anteriormente, os planos de saúde utilizam alegações infundadas para negar o fornecimento de omalizumabe. Essa conduta, que é abusiva e ilegal, prejudica o consumidor, mas pode ser revertida judicialmente.
Sim, é possível. A Lei determina a cobertura de medicamentos registrado pela Anvisa e o Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) são normas inferiores à Lei. A partir de 2021, com a atualização do Rol, a cobertura do omalizumabe será obrigatória em casos específicos.
Cobertura obrigatória do medicamento omalizumabe para o tratamento complementar da asma alérgica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
Cobertura obrigatória do medicamento omalizumabe para o tratamento da urticária crônica espontânea, definida pela ocorrência de urticas e/ou angioedema por um período maior do que 6 semanas, observados todos os critérios abaixo:
Observações:
No entanto, muitas vezes esses critérios acabam impedindo que muitos pacientes tenham acesso ao tratamento indicado. Se esse for o seu caso, saiba que é plenamente possível ingressar com uma ação judicial pleiteando o fornecimento de omalizumabe pelo plano de saúde.
É sempre importante reunir seus documentos pessoais e todos os documentos que possam comprovar a sua necessidade de uso do medicamento no tratamento da asma, da urticária ou mesmo de outra doença não prevista em bula (off label) e sobre a recusa do plano de saúde sobre o custeio do omalizumabe.
“Se seu plano de saúde negou o fornecimento deste medicamento a você, a primeira coisa que você deve solicitar é que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa é seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram o fornecimento deste medicamento”, explica Elton Fernandes.
Com tudo isso em mãos, busque ajuda profissional de um advogado especialista em ação contra plano de saúde para manejar a ação judicial de modo a garantir seu direito de acesso ao medicamento omalizumabe pela Amil de forma rápida.
O plano de saúde Amil deve custear omalizumabe (Xolair) e é bastante comum que a Justiça conceda ao segurado uma liminar, em função da existência do caráter de urgência sobre o uso da medicação no seu tratamento. O médico, em seu relatório, deve demonstrar esse caráter emergencial do tratamento inclusive.
“A liminar é uma decisão provisória, que pode permitir a você rapidamente obter esse medicamento na Justiça. Significa dizer que a regra de um processo é que você ganha o seu direito ao final da ação judicial, mas, nesses casos, havendo urgência e necessidade de que você receba o tratamento rapidamente, você pode conseguir logo, desde a propositura da ação judicial, garantir o fornecimento do remédio pelo seu plano de saúde”, explica Elton Fernandes.
Liminares podem ser concedidas em menos de 48 horas, e há pacientes que já receberam medicamentos como omalizumabe pela Amil em menos de 15 dias. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Sim. Há muitos processos como esse na Justiça, e há muitos pacientes que já obtiveram o direito de acessar o omalizumabe pela Amil, ou por outros planos de saúde. Confira uma decisão:
Apelação Cível. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Sentença de procedência – Apelação da ré – Negativa de cobertura do medicamento "Xolair" – Medicamento registrado na ANVISA como eficaz para tratamento de urticária crônica, doença que acomete o autor – Alegação de exclusão contratual, por ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS ou por ser ministrado em ambiente domiciliar – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Recusa abusiva – Sentença mantida. Nega-se provimento ao recurso.
Nesse exemplo, veja que o medicamento, por ter registro na Anvisa deve ter seu custeio feito pelo plano, segundo a decisão judicial. Observe, ainda, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é considerado não taxativo, já que a Lei garante esse custeio.
Lembre-se: o Rol da ANS é apenas uma lista mínima dos procedimentos e medicamentos que devem ser cobertos pelo plano de saúde, e não todas as possibilidades de tratamento existentes, já que cabe ao médico escolher o melhor tratamento ao paciente, mesmo fora do Rol ou de suas Diretrizes de Utilização Técnica.
Portanto, você deve acionar a Justiça caso o plano de saúde tenha negado o custeio do seu tratamento. A ação pode ser bastante segura e rápida, e você poderá começar ou continuar seu tratamento sem nenhum tipo de empecilho.
Não se esqueça: tenha em mãos um bom relatório médico atestando que você necessita do omalizumabe para o seu tratamento e, se for o caso, que você possui urgência em iniciar o tratamento em questão. Se ainda há dúvidas sobre o custeio do omalizumabe pela Amil, entre em contato conosco e informe-se sobre seus direitos.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em diversos casos que visam a liberação de medicamentos fora do rol da ANS ou que não atender às suas diretrizes. Além disso, atua em outros tipos de ações contra planos de saúde, SUS e seguradoras:
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
