Muitas decisões judiciais têm sido favoráveis aos segurados, entendendo que o medicamento Palbociclibe (Ibrance) deve ser custeado pelo plano de saúde Amil e por outros tantos planos de saúde no país.
Um dos grandes requisitos que a Justiça tem considerado é a prescrição médica para o tratamento com o remédio.
“Há dezenas de casos na Justiça de mulheres que conseguiram Palbociclibe pelo plano de saúde de forma regular todos os meses, enquanto houver indicação médica”, informa o especialista em planos de saúde, o advogado Elton Fernandes.
Indicado no tratamento do câncer de mama avançado ou metastático HR (receptor hormonal) positivo e HER2 (receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano) negativo, em combinação com terapia endócrina com letrozol como terapia endócrina inicial em mulheres pós-menopausa ou fulvestranto em mulheres que receberam terapia prévia, o Ibrance, como é comercialmente conhecido o palbociclibe, é um medicamento de alto custo de uso domiciliar e apresenta-se em dosagens de 75 mg, 100 mg ou 125 mg.
Registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o palbociclibe é comumente negado aos pacientes pelo plano de saúde Amil e outros convênios médicos sob diversas alegações. Porém, a ação judicial, como já mencionado, pode ser a melhor opção para exigir que o plano custeie a medicação.
Veja agora mais esclarecimentos sobre o custeio do palbociclibe pela Amil. Entenda como proceder e o que pode ser feito para obter o medicamento. Continue a leitura e confira a orientação de Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares.
A Lei determina que o palbociclibe (Ibrance) deve ser custeado pelo plano de saúde Amil porque leva em conta o fato de que há um órgão regulador no país que autoriza medicamentos e procedimentos médicos, como a Anvisa.
A legislação do setor da saúde estipula que medicamentos autorizados pela Anvisa devem ser custeados por planos de saúde sempre que houver indicação médica.
“O Palbociclibe já possui registro sanitário no Brasil e nenhum plano de saúde pode recusar o custeio do medicamento. O paciente que não conseguir obter a medicação deve ingressar com ação judicial a fim de obter tal direito imediatamente na Justiça”, afirma Elton Fernandes.
Por isso, se você tem prescrição médica e necessita do palbociclibe (Ibrance), é plenamente viável processar o plano de saúde Amil para obter o tratamento. É necessário, apenas, que você peça ao seu médico um bom e completo relatório clínico sobre seu caso e tenha em mãos a negativa do plano de saúde.
Há diversas justificativas que o plano de saúde Amil (e tantos outros convênios) utiliza para negar o custeio do palbociclibe (e de outros medicamentos também). Basear-se no contrato é um dos artifícios com que o plano conta para tentar desviar-se da obrigatoriedade de custeio.
“Não importa o tipo de plano de saúde, se é básico ou executivo, se seu plano é de uma operadora pequena, grande ou até um plano de saúde auto gestão” destaca Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
O tribunal não costuma considerar a modalidade contratual que o paciente firmou junto à operadora de saúde ou cláusulas contratuais para exigir que a Amil forneça o palbociclibe ao segurado – assim como também ocorre com qualquer outro plano de saúde.
O tribunal desconsidera as justificativas do plano de saúde Amil para negar o custeio do palbociclibe. Isso porque nem o contrato, nem a alegação de que o tratamento está fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) podem ser usados para contrariar a Lei, que determina o custeio.
Veja o que se diz em uma decisão já proferida pela Justiça sobre esse medicamento:
Apelação cível. Plano de saúde. Fornecimento de medicamentos (Letrozol e Palbociclib). Sentença de procedência do pedido. Inconformismo da ré. Medicamento. Tratamento quimioterápico. Prescrição médica. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Havendo expressa indicação médica, não pode prevalecer negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico, ainda que de natureza experimental ou não previsto no rol de procedimentos da ANS. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Sentença mantida. Negado provimento ao recurso que visava à desconstituição da condenação da parte ré à cobertura de medicamento associado ao tratamento quimioterápico da parte autora. Medicamento essencial que deve ser fornecido pelo plano de saúde.
Percebemos que a Justiça é bastante taxativa ao seguir os parâmetros da Lei e não leva em conta a ausência do tratamento no Rol da ANS, que é apenas uma lista mínima de procedimentos e medicamentos que um plano deve cobrir, ou fato de ser de uso off label (fora do previsto na bula).
Vale destacar que o palbociclible já foi incluído no rol da ANS, mas apenas para o tratamento do câncer de mama avançado ou metastático HR+/ HER2-, em combinação com inibidores de aromatase de terceira geração (anastrozol, letrozol ou exemestano) como terapia endócrina inicial em mulheres pós-menopausa; ou com fulvestranto em mulheres que receberam terapia prévia.
Desse modo, sempre que o paciente não atende estritamente a estes critérios, os planos de saúde negam o custeio do medicamento, alegando não haver obrigação de cobertura devido à ausência do tratamento no rol da ANS.
Mas, lembre-se: o rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica correspondem ao MÍNIMO que um plano de saúde deve custear. O Rol da ANS e suas diretrizes são inferiores à lei e não podem impedir ou limitar o acesso do consumidor ao tratamento prescrito, que deve ser definido pelo médico e não pelo plano ou pela ANS.
Até porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que é possível superar o rol da ANS para a cobertura de um medicamento sempre que houver respaldo técnico-científico para a recomendação médica.
Isto significa que, se a prescrição médica for baseada em evidências científicas da eficácia do medicamento para o seu caso, você pode obter a cobertura do palbociclibe pelo plano de saúde.
O medo de que a ação se prolongue por muito tempo não deve ser um impeditivo ao segurado de lutar pelo seu direito de custeio do palbociclibe pela Amil. A ação pode ser elaborada pelo seu advogado especialista em plano de saúde com pedido de liminar.
“Este tipo de pedido liminar é analisado rapidamente pela Justiça e, quando a ação é bem elaborada pelo advogado, pode permitir o início do tratamento em poucos dias e encerrando o sofrimento de famílias que ficam semanas ou meses brigando com o plano de saúde”, afirma Elton Fernandes.
Muitas vezes, o tribunal analisa e defere a liminar em menos de 48 horas. Então, o receio de que o custeio do palbociclibe pela Amil pode demorar não procede. A Justiça pode determinar o fornecimento do remédio, inclusive, em até 15 dias, em muitos casos, a depender do contexto clínico e da urgência.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Portanto, não deixe de fazer seu tratamento. Entre com a ação e busque o seu direito. Se ainda tiver dúvidas sobre o processo, entre em contato conosco. Podemos tirar suas dúvidas sobre o custeio do palbociclibe pela Amil ou de qualquer outro medicamento ou procedimento.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de cobrir o procedimento.
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