O plano de saúde NotreDame deve custear palbociclibe (Ibrance) ao segurado.
Essa determinação tem sido feita pela Justiça, já que o plano costuma negar a solicitação de custeio do paciente que tem indicação médica alegando não haver previsão no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde deve pagar, e não tudo o que um plano de saúde custeia”, ressalta o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde e liminares.
E, neste artigo, explicaremos:
Veja agora o que fazer para obter o custeio do medicamento de alto custo palbociclibe, cujo nome comercial é Ibrance, indicado no tratamento do câncer de mama avançado ou metastático HR (receptor hormonal) positivo e HER2 (receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano) negativo, em combinação com terapia endócrina com letrozol como terapia endócrina inicial em mulheres pós-menopausa ou fulvestranto em mulheres que receberam terapia prévia.
É possível garantir que o plano de saúde NotreDame deve custear palbociclibe (Ibrance) porque se tem embasamento legal.
No Brasil, por Lei, medicamentos de alto custo com registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) devem ser custeados pelos convênios médicos a pacientes.
“O Palbociclibe já possui registro sanitário no Brasil e nenhum plano de saúde pode recusar o custeio do medicamento. O paciente que não conseguir obter a medicação deve ingressar com ação judicial a fim de obter tal direito imediatamente na Justiça”, afirma Elton Fernandes.
Observe um exemplo de sentença transcrito a seguir:
Apelação cível. Plano de saúde. Fornecimento de medicamentos (Letrozol e Palbociclib). Sentença de procedência do pedido. Inconformismo da ré. Medicamento. Tratamento quimioterápico. Prescrição médica. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Havendo expressa indicação médica, não pode prevalecer negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico, ainda que de natureza experimental ou não previsto no rol de procedimentos da ANS. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Sentença mantida. Negado provimento ao recurso que visava à desconstituição da condenação da parte ré à cobertura de medicamento associado ao tratamento quimioterápico da parte autora. Medicamento essencial que deve ser fornecido pelo plano de saúde.
Nessa decisão, confirma-se que a Justiça ampara o segurado, para garantir que “ainda que de natureza experimental (uso off label, ou seja, para tratamento não previsto na bula) ou não previsto no rol de procedimentos da ANS”, o palbociclibe seja fornecido pelo plano de saúde (como a NotreDame), já que há prescrição médica.
Também vale ressaltar: recentemente, a ANS incorporou o palbociclibe em seu rol, mas apenas para o tratamento do câncer de mama avançado ou metastático HR+/ HER2-, em combinação com inibidores de aromatase de terceira geração (anastrozol, letrozol ou exemestano) como terapia endócrina inicial em mulheres pós-menopausa; ou com fulvestranto em mulheres que receberam terapia prévia.
Desse modo, sempre que prescrito para outros tratamentos, o plano de saúde se recusa a custear o palbociclibe, alegando não haver previsão no rol da ANS.
No entanto, a prescrição médica é soberana, assim como o rol da ANS e suas diretrizes são normas inferiores à lei que não podem impedir ou limitar o tratamento prescrito ao paciente.
Até porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que é possível superar o rol da ANS sempre que houver respaldo técnico-científico para a recomendação médica.
Além da ausência do tratamento no Rol da ANS, o plano também pode alegar que o medicamento está sendo indicado para um tratamento que não está descrito na bula (off label) registrada na Anvisa ou que se trata de um medicamento de uso domiciliar.
Indicado em bula para o tratamento do câncer de mama, o Ibrance (palbociclibe), é um remédio de alto custo e apresenta-se em dosagens de 75 mg, 100 mg ou 125 mg em embalagens contendo 21 cápsulas. Em alguns casos, o médico poderá utilizá-lo, a seu critério, para outros tratamentos.
O plano pode alegar, portanto, ser um uso off label (fora da bula) para desobrigar-se do custeio. Porém, a Justiça considera essa justificativa abusiva, como podemos ver na sentença transcrita a seguir:
Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Preliminar de impugnação ao valor da causa que restou afastada. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento denominado "Ibrance" (Palbociclebe – 125 mg). Autora que era portadora de Câncer de mama Receptores Hormonais Positivos e Metastático, com progressão para Fígado e Pleura. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, do Enunciado n° 20 desta Câmara e das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal de Justiça. Sentença de procedência mantida. Honorária sucumbencial ora ajustada. Preliminar rejeitada e recurso do plano de saúde não provido, com observação
Para conseguir na Justiça que o plano de saúde NotreDame deve custear palbociclibe (Ibrance), a orientação que se dá é que o segurado reúna todos os documentos pessoais, juntamente com um bom relatório médico e a negativa por escrito, que o convênio deve lhe fornecer.
“Com o relatório do médico, mais RG, CPF, carteira do plano de saúde, ou mesmo o último comprovante de pagamento da mensalidade, você poderá entrar com uma ação judicial e obter na Justiça a ordem para que o plano de saúde forneça o medicamento a você”, orienta o especialista Elton Fernandes.
Ou seja, acionar a Justiça é uma forma bastante segura e eficaz quando se comprova a real necessidade e a urgência do custeio do palbociclibe pela NotreDame.
Para permitir que o segurado não seja lesado e corra riscos de danos irreparáveis, a Justiça tem uma peça judicial que pode possibilitar o custeio do palbociclibe pelo plano de saúde NotreDame antes do final do processo, já que esse é um medicamento de uso essencial e, muitas vezes, urgente: a liminar.
Ao acionar a Justiça com um pedido de liminar, o segurado poderá obter o fornecimento do palbociclibe pela NotreDame em poucos dias, já que liminares são analisadas em menos de 48 horas pela Justiça. Essa é uma garantia da Justiça para que a negativa ilegal do plano não ponha em risco a saúde do paciente.
"Nenhum plano de saúde pode recusar o fornecimento do medicamento prescrito pelo médico. Essa intervenção que o plano de saúde tenta fazer na conduta médica é absolutamente ilegal, prejudica o consumidor colocando em risco sua saúde e a negativa do medicamento se confunde com a negativa do próprio tratamento médico, não podendo prevalecer", explica o advogado Elton Fernandes.
Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda não se sente seguro sobre essa ação judicial, entre em contato conosco e conte seu caso. Poderemos tirar suas dúvidas e orientar sobre como é o melhor caminho para obter o palbociclibe pela NotreDame.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de cobrir o procedimento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
