Saiba como é possível obter o custeio do pembrolizumabe para câncer de fígado pelo plano de saúde, mesmo após a recusa da operadora, seja porque não há previsão em bula ou pela falta de inclusão no rol da ANS
É possível obter o custeio do pembrolizumabe para câncer de fígado pelo plano de saúde, mesmo após receber a recusa de fornecimento da operadora.
Isto porque a Justiça tem entendido, em diversas sentenças, que a negativa dos convênios médicos, por quaisquer motivos, é abusiva e ilegal, já que este é um medicamento com certificação científica para o tratamento de pacientes acometidos por este tipo de câncer.
Portanto, se você tem recomendação médica para o uso do pembrolizumabe para câncer de fígado e o plano de saúde insiste em negar a cobertura para o tratamento, saiba que, através de uma ação judicial, é possível obter a medicação e, o melhor, em pouco tempo.
Inclusive, nosso escritório tem obtido decisões favoráveis ao custeio do pembrolizumabe pelo plano de saúde.
Quer saber como?
Continue a leitura deste artigo e entenda o porquê as operadoras costumam negar o pembrolizumabe para câncer de fígado e como lutar por seu direito.
Vá direto ao ponto:
Geralmente, as operadoras recusam cobrir o pembrolizumabe para o câncer de fígado - também conhecido como carcinoma hepatocelular - por dois motivos:
No entanto, ambas justificativas não têm base legal para impedir o acesso do segurado à medicação recomendada por seu médico de confiança.
Sobre o fato de não haver indicação em bula (tratamento off label), as operadoras alegam tratar-se de uso experimental do medicamento e, portanto, sem cobertura obrigatória.
Contudo, o pembrolizumabe é um medicamento com certificação científica para o tratamento de vários tipos de câncer, inclusive o câncer de fígado, apesar de ainda não constar em sua bula.
Exemplo disso é que a FDA (Food and Drug Administration), órgão regulador dos Estados Unidos, aprovou o uso do pembrolizumabe (Keytruda®) para o tratamento do câncer de fígado em 2018.
A decisão foi tomada com base no estudo de fase II KEYNOTE-224 que demonstrou bons resultados na sobrevida de pacientes com a doença.
“Havendo recomendação médica baseada em pesquisa científica que corrobore com a indicação é um dever do plano de saúde fornecer, pois mesmo fora da bula, se há indicação científica, o tratamento não pode ser considerado experimental”, detalha o advogado Elton Fernandes.
Desse modo, mesmo após a recusa do plano de saúde ao fornecimento do Pembrolizumabe para câncer de fígado, é possível conseguir o custeio do medicamento através da Justiça.
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Sobre a falta de previsão do tratamento no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), cabe lembrar que a lista da ANS, apesar de ser indicar a cobertura prioritária de medicamentos, exames e procedimentos, não pode limitar o acesso dos segurados a tratamentos fundamentais para sua melhora, como é o caso do pembrolizumabe para o câncer de fígado.
Por isso, mesmo que o tratamento não conste no rol, os planos de saúde podem, sim, ser obrigados a cobri-lo.
“Nesse tipo de caso, a Justiça tem entendido que o Rol de procedimentos da ANS, ao não incluir a medicação para esse tratamento, tem uma conduta abusiva. Ou seja, você pode conseguir na Justiça que seu plano de saúde forneça essa medicação ao seu caso”, relata Elton Fernandes.
Sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência, o plano de saúde deve fornecer o pembrolizumabe para seus segurados.
Não importa o tipo de contrato - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão -, nem a operadora que presta a assistência médica - Bradesco Saúde, SulAmérica, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
Também é irrelevante o preço do medicamento para a cobertura obrigatória. Vale lembrar que o pembrolizumabe (Keytruda®) é um medicamento de alto custo. Cada caixa com 1 frasco-ampola de 100 mg de pembrolizumabe em 4 mL de solução (25 mg/mL) pode chegar a 20 mil reais.
No entanto, o alto custo do medicamento não desobriga os planos de saúde de o fornecer sempre que houver recomendação médica.
Pacientes que dependem desse tipo de medicação não precisam ficar reféns do SUS (Sistema Único de Saúde) para obtê-la, tampouco arcar com os custos do tratamento, já que todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamentos de alto custo.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)”, detalha o advogado Elton Fernandes, especialista em Saúde.
Sim, a Justiça já determinou, em diversas sentenças, o fornecimento do pembrolizumabe para câncer de fígado pelo plano de saúde.
Nas decisões, os magistrados reconhecem a abusividade das operadoras em negar o custeio do tratamento, alegando se tratar de uso experimental, já que o pembrolizumabe é um medicamento com certificação científica.
Além disso, reconhecem que a não inclusão no rol da ANS não afasta o direito dos pacientes ao tratamento recomendado pelo médico.
Até porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde permite superar o rol da ANS para se ter a cobertura do medicamento sempre que a recomendação médica estiver em acordo com a Medicina Baseada em Evidências Científicas.
Não. Comumente, segurados que ingressam na Justiça a fim de obter o pembrolizumabe para câncer de fígado pelo plano de saúde conseguem, rapidamente, o acesso à medicação.
Isto porque as ações que pleiteiam tratamentos médicos, geralmente, são feitas com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito ainda no início do processo.
Apesar de não haver um prazo determinado para a análise dos processos, os juízes costumam dar prioridade para as ações feitas com pedido de liminar.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam receber o Pembrolizumabe (Keytruda®). Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias”, afirma o advogado Elton Fernandes.
“Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que está atualizado com o tema e que sabe os meandros do sistema, para entrar com uma ação judicial e, rapidamente, pedir na Justiça uma liminar, a fim de que você possa fazer uso da medicação desde o início do processo”, recomenda Elton Fernandes.
Para ingressar com a ação judicial, além da ajuda de um advogado especializado no Direito à Saúde, você precisará providenciar alguns documentos fundamentais para o processo. Confira:
E você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação judicial contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do tratamento do câncer de fígado com o pembrolizumabe pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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