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O alto custo do Perjeta (pertuzumabe) faz com que muitos pacientes dependam da cobertura do plano de saúde ou do fornecimento pelo SUS (Sistema Único de Saúde) para conseguir iniciar o tratamento indicado pelo médico.
Mesmo assim, não são raros os casos em que operadoras e o próprio sistema público recusam o medicamento sob justificativas como ausência no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), uso off label ou critérios administrativos internos.
Diante desse cenário, pacientes e familiares frequentemente buscam entender quais são seus direitos e em quais situações a Justiça tem reconhecido a possibilidade de acesso ao tratamento.
Neste artigo, veja quando o Perjeta pode ser solicitado ao plano de saúde ou SUS, quais argumentos costumam ser utilizados nas negativas e o que pode ser feito diante da recusa de cobertura.
Paciente em clínica oncológica recebendo tratamento intravenoso com medicamento para câncer de mama HER2-positivo - Imagem gerada por IA
O Perjeta é o nome comercial do pertuzumabe, um medicamento biológico antineoplásico utilizado no tratamento de pacientes com câncer de mama HER2-positivo.
O remédio atua como um anticorpo monoclonal que bloqueia a proteína HER2, responsável pelo crescimento e pela multiplicação de determinadas células tumorais.
Em geral, o pertuzumabe é administrado em combinação com outros medicamentos, especialmente o trastuzumabe e a quimioterapia, como forma de potencializar a resposta terapêutica.
O medicamento possui registro na Anvisa e pode ser indicado em diferentes contextos clínicos, incluindo:
A indicação do tratamento depende das características do tumor, do estágio da doença, do histórico clínico do paciente e da avaliação do médico responsável.
O Perjeta (pertuzumabe) é um medicamento de alto custo.
A apresentação mais comum comercializada no Brasil é o Perjeta 420mg/14ml, em frasco-ampola, cujo menor valor encontrado gira em torno de R$ 11 mil.
No entanto, a faixa de preço mais comum do pertuzumabe costuma ficar entre R$ 14 mil e R$ 19 mil por unidade, podendo ultrapassar R$ 27 mil.
Há ainda casos em que o valor já inclui o custo da aplicação, chegando a aproximadamente R$ 17 mil por dose.
Além disso, o tratamento geralmente exige aplicações sucessivas e pode ser realizado em conjunto com outros medicamentos, como o trastuzumabe e protocolos de quimioterapia, o que aumenta significativamente o custo total ao longo do tratamento oncológico.
Paciente com câncer de mama analisando documentos médicos e negativa do plano de saúde para tratamento com Perjeta - Imagem gerada por IA
O plano de saúde deve cobrir o tratamento com o Perjeta (pertuzumabe) diante da recomendação médica fundamentada na ciência, conforme entendimento dos tribunais.
Isso pode ocorrer inclusive em situações nas quais o medicamento não esteja previsto expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, desde que haja justificativa clínica, evidências científicas e recomendação médica adequada.
Além disso, o entendimento judicial costuma considerar abusiva a negativa baseada exclusivamente em limitações administrativas do plano de saúde, especialmente quando o tratamento é considerado essencial ao paciente.
Nem sempre. A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios que permitem a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS em determinadas situações.
Entre os pontos analisados pela Justiça estão:
Por isso, a ausência do Perjeta no rol da ANS para determinada indicação não impede automaticamente a possibilidade de cobertura.
O uso off label ocorre quando o medicamento é prescrito para finalidade diferente daquela descrita na bula.
Nessas situações, é comum que operadoras aleguem exclusão contratual para negar o tratamento. Contudo, em muitos casos, a Justiça entende que cabe ao médico responsável definir a conduta terapêutica mais adequada ao paciente.
Assim, quando existe justificativa médica consistente e respaldo científico, decisões judiciais têm reconhecido a possibilidade de cobertura do medicamento mesmo em uso off label.
Os tribunais brasileiros possuem decisões reconhecendo o direito de pacientes ao fornecimento do Perjeta tanto pelo plano de saúde quanto pelo SUS em determinadas situações.
Entre os fundamentos utilizados pela Justiça estão:
Como cada caso possui particularidades próprias, é importante que a situação seja analisada individualmente por um advogado especialista em Direito da Saúde com base na documentação médica e contratual disponível.
Paciente conversa com advogado especialista em Direito da Saúde sobre cobertura do Perjeta pelo plano de saúde - Imagem gerada por IA.
Quando o plano de saúde ou o SUS negam o fornecimento do Perjeta (pertuzumabe), é possível buscar orientação jurídica para analisar a legalidade da recusa e verificar quais medidas podem ser adotadas.
Em situações de urgência, algumas ações judiciais podem incluir pedido de liminar, que consiste em uma análise antecipada do pedido pelo Judiciário.
A possibilidade de concessão depende da avaliação da documentação médica apresentada, da urgência do tratamento e das particularidades do caso.
Para isso, é importante reunir documentos que ajudem a demonstrar a necessidade do medicamento, como:
Nos casos envolvendo o SUS, também podem ser solicitados documentos que comprovem a impossibilidade financeira de arcar com o tratamento de forma particular.
Há decisões judiciais reconhecendo o direito ao fornecimento do pertuzumabe tanto pelo SUS quanto pelos planos de saúde. Em um dos julgados sobre o tema, a Justiça destacou que cabe ao médico responsável definir o tratamento mais adequado ao paciente, considerando suas condições clínicas específicas.
Além do pedido de fornecimento do medicamento, pacientes que já realizaram o pagamento do tratamento com recursos próprios podem avaliar, judicialmente, a possibilidade de solicitar reembolso dos valores gastos, conforme as características do caso.
Como cada situação possui particularidades próprias, é recomendável buscar orientação jurídica especializada para análise da documentação médica e das possibilidades aplicáveis ao caso concreto.
O fornecimento do Perjeta também pode ser solicitado ao SUS, especialmente quando o paciente não possui condições financeiras de arcar com o tratamento.
Caso exista recusa administrativa, a questão pode ser discutida judicialmente, desde que sejam apresentados documentos médicos que demonstrem a necessidade do medicamento e a ausência de alternativas terapêuticas adequadas ao caso.
Em ações contra o SUS, normalmente são analisados fatores como:
O Perjeta (pertuzumabe) é um medicamento de alto custo utilizado no tratamento de câncer de mama HER2-positivo e, por isso, muitos pacientes enfrentam dificuldades para obter acesso ao tratamento pelo plano de saúde ou pelo SUS.
Embora negativas de cobertura ainda sejam frequentes, especialmente sob alegações relacionadas ao rol da ANS, uso off label ou critérios administrativos, existem decisões judiciais reconhecendo a possibilidade de fornecimento do medicamento, desde que haja prescrição médica fundamentada e comprovação da necessidade clínica.
Por esse motivo, diante da recusa de cobertura, é importante reunir a documentação médica necessária e buscar orientação jurídica especializada para analisar o caso concreto, os direitos envolvidos e as medidas que podem ser adotadas para tentar garantir o acesso ao tratamento indicado pelo médico responsável.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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