O advogado Elton Fernandes afirma que é plenamente possível contestar a negativa do convênio ao tratamento da neoplasia maligna de coróide com o Atezolizumabe (Tecentriq®) através da Justiça e, assim, obter acesso ao tratamento recomendado por seu médico de confiança totalmente custeado pela operadora de saúde
É comum pacientes que precisam do medicamento Atezolizumabe (Tecentriq®) para a neoplasia maligna de coróide terem o tratamento negado pelos planos de saúde, o que, segundo ressalta o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, é absolutamente ilegal.
As principais justificativas para a recusa dos planos de saúde são a de que não há previsão em bula para este tratamento ou de que o medicamento ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS. Contudo, ambas não têm fundamento jurídico e revelam uma conduta abusiva por parte dos convênios médicos.
Vale ressaltar que o Atezolizumabe, comercialmente conhecido como Tecentriq®, é vendido em caixas com 1 frasco-ampola com solução para infusão de uso intravenoso, e cada uma delas pode custar até R$ 36 mil. Portanto, estamos falando de um medicamento de alto custo para os planos de saúde, o que ajuda a entender o real motivo da recusa.
Entretanto, o advogado Elton Fernandes afirma que é plenamente possível contestar a negativa para o tratamento da neoplasia maligna de coróide com o Atezolizumabe através da Justiça e, assim, obter acesso ao tratamento recomendado pelo médico.
Quer saber como? Confira, a seguir, algumas dicas do especialista em Direito à Saúde, advogado Elton Fernandes, sobre como lutar por seu direito.
RESUMO DA NOTÍCIA:
O Atezolizumabe, comercialmente conhecido como Tecentriq®, é indicado em bula para tratamento de:
E, apesar de não ter recomendação em bula para a neoplasia maligna de coróide, o Atezolizumabe tem sido recomendado por médicos para o tratamento desta doença, com base em estudos científicos que atestam sua eficácia para a melhora clínica dos pacientes.
A neoplasia maligna de coróide - ou melanoma maligno de coróide - é um dos tumores intra-oculares mais recorrentes em adultos (3º mais comum), embora seja um tumor raro, com incidência calculada em 6 casos por 1.000.000 de habitantes por ano nos Estados Unidos.
Geralmente, a neoplasia maligna de coróide é assintomática, sendo detectável somente através de exames de rotina. Mas, em alguns casos, pode causar baixa de visão, defeitos no campo visual, fotopsia ou dor.
Não, de forma alguma. Isto porque, conforme explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, tratamento experimental é aquele em que não se tem nenhuma evidência científica de seus resultados ou que ainda está em fase de testes e, por isso, não pode ser utilizado em humanos. E, definitivamente, este não é o caso do Atezolizumabe para o tratamento da neoplasia maligna de coróide.
Apesar disso, os planos de saúde costumam negar o fornecimento do Atezolizumabe para segurados com neoplasia maligna de coróide, alegando ser um tratamento experimental e, portanto, sem cobertura contratual.
Porém, o Atezolizumabe é um medicamento com certificação científica e reconhecimento de sua eficácia pelas principais agências reguladoras do mundo - como a FDA (Food and Drug), a EMA (European Medicines Agency) e a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) - para o tratamento de diferentes tipos de câncer. Portanto, não há que se falar em seu uso de forma experimental.
“O fato da indicação para neoplasia maligna de coróide não estar na bula do Atezolizumabe não significa que o tratamento é experimental, pois o tratamento experimental é aquele que não se baseia em qualquer evidência científica de qualidade”, ressalta Elton Fernandes.
O tratamento da neoplasia maligna de coróide com o Atezolizumabe é o que chamamos de indicação de tratamento off-label, ou seja, fora da bula. E, nestes casos, os planos de saúde são obrigados a fornecer o medicamento sempre que houver recomendação médica fundamentada em evidências científicas da eficácia do tratamento para o caso clínico específico.
“Havendo recomendação médica baseada em pesquisa científica que corrobora com a indicação é um dever do plano de saúde fornecer, pois mesmo fora da bula, se há indicação científica, o tratamento não pode ser considerado experimental”, esclarece o especialista em Direito à Saúde.
Os planos de saúde também costumam negar o fornecimento do Atezolizumabe para o tratamento da neoplasia maligna de coróide porque não há previsão para este medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que esta justificativa não tem fundamento jurídico e demonstra abusividade por parte dos convênios médicos.
Segundo o advogado, o rol da ANS é uma lista de referência do mínimo que os planos de saúde são obrigados a cobrir, e não de sua totalidade. Por isso, a falta de previsão de um medicamento no rol não desobriga a operadora de fornecê-lo quando houver recomendação médica.
“Os planos de saúde passaram a entender que aquilo que não está no rol de procedimentos não deve ser custeado por eles, mas isto, contudo, não é verdade. Esse tipo de entendimento de que o que não está no rol da ANS não deve ser custeado não é verdadeiro e é, ainda, absolutamente, ilegal”, completa Elton Fernandes.
O advogado lembra que a atualização do rol da ANS é realizada, geralmente, a cada dois anos e não consegue acompanhar a evolução dos tratamentos clínicos, deixando de fora importantes medicamentos e procedimentos essenciais aos segurados dos planos de saúde - como é o caso do Atezolizumabe para o tratatamento de vários tipos de câncer, incluindo a neoplasia maligna de coróide.
“Há centenas de medicamentos que não estão no rol de procedimentos da ANS e a Justiça tem mandado, sim, fornecer pelo plano de saúde. Isto porque os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos com validação científica, pouco importa se estão ou não no rol da ANS”, relata o especialista em Direito à Saúde.
O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que, de acordo com a Lei dos Planos de Saúde, o que determina a cobertura obrigatória de um medicamento é seu registro sanitário na Anvisa - e o Atezolizumabe está registrado pela Anvisa desde 2016.
“O rol da ANS deve ser entendido sempre como o mínimo que um plano de saúde deve pagar, e não como tudo que um plano de saúde custeia. Desta forma, mesmo fora do rol da ANS ou mesmo fora da bula do próprio medicamento aprovada pela Anvisa, o simples fato do princípio ativo ter registro sanitário no Brasil possibilita que o plano de saúde seja obrigado a fornecer a você”, explica Elton Fernandes.
Além disso, os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) e não podem excluir os tratamentos indicados pelos médicos apenas porque não foram listados pela ANS.
A neoplasia maligna de coróide está listada no Código CID - C693. Portanto, não há o que se questionar sobre a obrigação de todos os planos de saúde fornecerem o Atezolizumabe para o tratamento da neoplasia maligna de coróide.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, detalha Elton Fernandes.
Para ingressar na Justiça contra o plano de saúde a fim de obter o Atezolizumabe (Tecentriq®) para o tratamento da neoplasia maligna de coróide, você precisará providenciar dois documentos essenciais para o processo: o relatório médico e a negativa do convênio por escrito.
“Você tem razão e tem direito no seu pleito sobre o Atezolizumabe para o tratamento da neoplasia maligna de coróide. Portanto, não se preocupe. Separe uma boa indicação médica, com um relatório clínico minucioso sobre o seu problema de saúde. Reúna RG, CPF e carteira do plano de saúde, inclusive, o último pagamento da mensalidade, se possível for”, recomenda Elton Fernandes.
Peça, também, que o plano de saúde lhe forneça por escrito as razões pelas quais negou o fornecimento do Atezolizumabe para o tratamento da neoplasia maligna de coróide. É seu direito exigir e dever da operadora de saúde fornecer esse documento.
Depois, com estes documentos em mãos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para representá-lo adequadamente perante a Justiça. Autor de vários processos que já possibilitaram a segurados de planos de saúde o Atezolizumabe para o tratamento da neoplasia maligna de coróide, Elton Fernandes explica que a Justiça tem reiterado, em diversas sentenças, o direito dos pacientes de receber este medicamento totalmente custeado pelas operadoras.
Veja, a seguir, um exemplo de decisão judicial que determinou a um paciente com neoplasia maligna de coróide o acesso ao Atezolizumabe (Tecentriq®) totalmente custeado pelo plano de saúde:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura do medicamento TECENTRIQ (ATEZOLIZUMAB) para tratamento de neoplasia maligna de coróide com acometimento secundário do fígado. Sentença de procedência. Insurgência da ré. Preliminar de cerceamento de defesa afastada. Mérito. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal. Rol de caráter exemplificativo. Precedentes do STJ. Uso "off label" dos medicamentos que, ademais, não autoriza a negativa de cobertura. Precedente do STJ. Indicação médica expressa e fundamentada, inclusive consignando-se a necessidade imediata do tratamento, necessário sob risco de morte por progressão de doença ou perda de janela de tratamento. Precedentes. Sentença confirmada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.
Não é preciso que você espere muito para receber o Atezolizumabe para o tratamento da neoplasia maligna de coróide após ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde. Isto porque, geralmente, essas ações são feitas com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode permitir a você o acesso ao medicamento em poucos dias.
“Invariavelmente, decisões judiciais desse tipo têm sido concedidas pela Justiça em pouquíssimos dias - 2 ou 3 dias -, às vezes até, em menos tempo do que isso”, relata o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
Em posse dessa ordem judicial contra seu plano de saúde, o advogado explica que bastará entregá-la na operadora de saúde, e a mesma estará obrigada a fornecer o medicamento Atezolizumabe a você imediatamente, ainda que queira recorrer da decisão.
O advogado Elton Fernandes lembra, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Atezolizumabe (Tecentriq®), fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
