Como funciona a cobertura do Botox pelos planos de saúde

Saiba quando o plano de saúde deve cobrir tratamento com Botox, incluindo indicações terapêuticas, rol da ANS e decisões judiciais favoráveis

Inúmeros pacientes têm recorrido à Justiça para buscar acesso ao tratamento com Botox pelo plano de saúde.

A toxina botulínica (Botox) não é usada apenas para fins estéticos: ela pode ser indicada por médicos no tratamento de condições como migrânea crônica, enxaqueca, Parkinson, incontinência urinária, problemas nas glândulas salivares, paralisia facial, bromidose, hiperidrose, hidrose axilar, bruxismo, hemiparesia e outras doenças que afetam o bem-estar e a qualidade de vida do paciente.

Quando a indicação médica é terapêutica, e não estética, há decisões judiciais reconhecendo o direito à cobertura pelo plano de saúde, ainda que o tratamento não esteja listado no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

O uso da toxina botulínica já possui previsão dentro do rol da ANS, mas sua cobertura é limitada a alguns diagnósticos específicos. Por isso, ainda é comum haver recusas de cobertura pelas operadoras.

Porém, a Justiça tem reconhecido que se há prescrição médica fundamentada, o plano de saúde deve cobrir o tratamento com o Botox, independente da listagem da ANS.

Cada caso deve ser analisado individualmente, considerando o laudo médico e as normas do plano de saúde. Em situações de negativa, é recomendável buscar orientação jurídica especializada em Direito da Saúde para avaliar a possibilidade de ação judicial.

Quer entender melhor como funciona a cobertura do botox pelo plano de saúde? Continue a leitura!

Como sei se meu plano de saúde deve cobrir o tratamento com Botox?

Em regra, planos de saúde com cobertura ambulatorial podem incluir o custeio do tratamento com toxina botulínica (Botox), quando há indicação médica para fins terapêuticos. O mesmo se aplica, por exemplo, a planos com cobertura ambulatorial e hospitalar.

O uso da toxina botulínica consta no Rol de Procedimentos da ANS, mas sua cobertura automática é limitada às diretrizes de utilização da agência reguladora.

Por isso, em caso de dúvidas, é recomendável buscar orientação médica e jurídica especializada.

Como saber se meu caso de Botox está dentro do rol da ANS?

A seguir, estão as informações essenciais previstas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar sobre os casos em que o uso do Botox tem cobertura obrigatória.

Segundo o rol de procedimentos da ANS o tratamento com TOXINA BOTULÍNICA TIPO A deve ser custeado nos seguintes casos:

1. Cobertura obrigatória para o tratamento das distonias focais e segmentares quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

Grupo I - deve cobrir nos seguintes casos, segundo a ANS:
a. blefaroespasmo;
b. distonia laríngea;
c. espasmo hemifacial;
d. distonia cervical;
e. distonia oromandibular;
f. câimbra do escrivão

Grupo II - Se o paciente estiver enquadrado no grupo I, mas tiver a condição abaixo, nesse caso segundo a ANS não precisará haver cobertura:
a. gravidez ou amamentação;
b. hipersensibilidade à toxina botulínica ou a um de seus componentes;
c. doença neuromuscular associada (por exemplo: doenças do neurônio motor, miastenia gravis);
d. uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo: aminoglicosídeos);
e. presença provável de anticorpos contra a toxina botulínica, definida por perda de resposta terapêutica, após um determinado número de aplicações, em paciente com melhora inicial;
f. perda definitiva de amplitude articular por anquilose ou retração tendínea.

Ainda poderá haver cobertura, segundo o rol de procedimentos da ANS, para os seguintes outros casos:

2. Cobertura obrigatória para portadores de espasticidade que apresentarem comprometimento funcional, ou dor ou risco de estabelecimento de deformidades osteomusculares, desde que esteja garantida a segurança do paciente (pelos seus familiares ou cuidadores no seguimento do tratamento, monitorização dos efeitos adversos e adesão às medidas instituídas) quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

Grupo I - paciente tem que preencher ao menos um critério desses abaixo, segundo a ANS:
a. paraplegia espástica tropical (CID G04.1);
b. paralisia cerebral espástica (CID G80.0);
c. diplegia espástica (CID G80.1);
d. hemiplegia infantil (CID G80.2);
e. hemiplegia espástica (CID G81.1);
f. paraplegia espástica (CID G82.1);
g. tetraplegia espástica (CID G82.4);
h. sequelas de hemorragia subaracnóidea (CID I69.0);
i. sequelas de hemorragia intracerebral (CID I69.1);
j. sequelas de outras hemorragias intracranianas não traumáticas (CID I69.2);
k. sequelas de infarto cerebral (CID I69.3);
l. sequelas de acidente vascular cerebral não especificado como hemorrágico ou isquêmico (CID I69.4);
m. sequelas de outras doenças cerebrovasculares e das não especificadas (CID I69.8);
n. sequelas de traumatismo intracraniano (CID T90.5);
o. sequelas de outros traumatismos especificados da cabeça (CID T90.8)

Grupo II - Segundo a ANS, se o paciente do grupo I preencher um dos critérios abaixo, nesses casos o plano de saúde não precisará cobrir:
a. hipersensibilidadea um ou mais componentes da formulação das apresentações de TBA;
b. perda definitiva da mobilidade articular por contratura fixa ou anquilose com EAM grau 4 (Escala de Ashworth Modifcada);
c. doenças da junção neuromuscular (miastenia gravis, síndrome de Eaton-Lambert);
d. desenvolvimento de anticorpos contra TBA;
e. infecção no local de aplicação;
f. gravidez ou amamentação;
g. uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo, aminoglicosídios ou espectiomicina);
h. impossibilidade de seguimento do acompanhamento médico e de manutenção dos cuidados de reabilitação propostos.

As informações a seguir são baseadas nas Diretrizes de Utilização (DUTs) da ANS, válidas até a última atualização do rol. Recomenda-se sempre verificar as versões mais recentes junto à agência, no anexo II do rol de procedimentos.

Fora dessas situações, a ANS não prevê a cobertura obrigatória. Em alguns casos, no entanto, há decisões judiciais reconhecendo o direito à cobertura quando há indicação médica fundamentada.

Meu plano de saúde diz que meu caso não atende ao rol de procedimentos da ANS, o que fazer?

A ANS prevê a cobertura do tratamento com toxina botulínica (Botox) em situações específicas, conforme as diretrizes do Rol de Procedimentos.

Quando o plano de saúde nega o custeio alegando que o caso não se enquadra nessas diretrizes, o paciente pode buscar orientação jurídica.

Em algumas decisões judiciais, os tribunais têm reconhecido o direito à cobertura quando há indicação médica e o tratamento é considerado necessário para a saúde do paciente, mesmo que não se encaixe exatamente nas regras do rol da ANS.

Se eu pagar o tratamento com Botox, posso conseguir o reembolso do plano de saúde na Justiça?

Embora o paciente possa arcar com o tratamento e depois solicitar o reembolso, essa opção pode gerar demora na restituição dos valores.

Em alguns casos, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, para que o plano de saúde seja obrigado a custear o tratamento de forma antecipada.

A liminar é uma medida que pode ser analisada com rapidez pela Justiça. Se for concedida, o plano pode ser compelido a autorizar o procedimento indicado pelo médico.

Caso o paciente já tenha pago pelo tratamento, também há a possibilidade de solicitar o ressarcimento dos gastos, desde que haja comprovação da necessidade médica e recusa prévia do plano de saúde.

Para entender melhor como funciona o pedido de liminar em casos de cobertura de Botox para fins terapêuticos, confira este vídeo:

 

Tenho indicação de Botox, mas se não funcionar no meu caso, posso exigir outros medicamentos do plano de saúde?

Se o tratamento com Botox não apresentar os resultados esperados, o médico poderá indicar outras alternativas terapêuticas.

Em alguns casos, esses tratamentos podem envolver medicamentos mais modernos, como os imunobiológicos utilizados para enxaqueca, por exemplo.

Quando há prescrição médica fundamentada, é possível solicitar a cobertura desses medicamentos ao plano de saúde.

Caso ocorra negativa, o paciente pode avaliar, com o apoio de um advogado especializado em Direito da Saúde, a possibilidade de buscar o custeio pela via judicial.

Há jurisprudência favorável ao consumidor quanto a aplicação de Botox pelo plano de saúde?

Sim. Diversas decisões judiciais reconhecem que, quando há prescrição médica fundamentada, o plano de saúde não pode negar o custeio do tratamento com toxina botulínica (Botox) sob o argumento de ausência no rol da ANS.

Abaixo, alguns exemplos de entendimentos recentes dos tribunais sobre o tema:

Apelação. Ação de obrigação de fazer. Contrato de plano de saúde. Recusa da operadora sob alegação de não constar no rol da ANS. Segundo prescrição médica, o autor tem histórico de migrânea crônica diária há vários anos, e após ter se submetido a vários tipos de tratamentos, foi encaminhado para tratamento com toxina botulínica em pontos peri-cranianos e cervicais, de acordo com protocolo de tratamento para migrânea refratária. Não compete à operadora definir ou questionar a necessidade do tratamento, se indicada por médico habilitado. Súmula 102 deste E. Tribunal. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Apelo desprovido.

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Tratamento de hiper-hidrose axilar. 1. Recurso do autor. Requerente que, devidamente intimado, não efetuou recolhimento do preparo de seu recurso adesivo. Deserção reconhecida. Recurso não conhecido. 2. Recurso da ré. Irrelevância da alegação que se trata de método experimental ou procedimento não constante do Rol da ANS. Aplicação da Súmula nº 102 do TJSP. Precedentes. Cobertura devida. 3. Recurso do autor não conhecido e recurso da ré não provido.

EMENTA. Apelação. Plano de saúde. Ação de indenização por danos materiais. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98. Súmula n. 100 do TJSP. Autor portador de Hemiparesia Espástica Direita pós Acidente Vascular Cerebral. Indicação médica sobre a necessidade da realização de bloqueio periférico com Toxina Botulínica tipo A (com utilização de 04 ampolas) e 21 sessões de fisioterapia. Negativa da ré de cobertura do tratamento total (cobertura de apenas três ampolas, com o profissional de escolha da Seguradora) e de todas as sessões de fisioterapia. Negativa abusiva. Tratamento que visava a preservação da saúde e vida do paciente, colocando-o em desvantagem exagerada e restringindo direitos e obrigações inerentes à natureza do próprio contrato (art. 51, IV e § 1º, II, do CDC). Apesar de haver previsão sobre a limitação do reembolso das despesas, não é fácil e completamente compreensível a maneira com que a seguradora apura tais valores. Inteligência dos artigos 6º, III, 46, 47 e 54, §4º, todos do CDC. Recusa abusiva. Precedentes do TJSP. Sentença mantida. Recurso desprovido.

OBRIGAÇÃO DE FAZER - Plano de saúde - Necessidade de tratamento com aplicação de toxina botulínica - Negativa de cobertura - Improcedência do pedido - Inconformismo - Acolhimento - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Autora portadora de hiperidrose e bromidose - Abusividade da negativa pelo só fato de o procedimento não constar do rol da ANS - Existência da doença e indicação médica para o tratamento demonstradas - Incidência da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal - Sentença reformada para condenar a ré a reembolsar, nos limites do contrato, o gasto com o tratamento - Recurso provido

Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Diagnóstico de sialorréia decorrente de sequelas de Síndrome Parkinsoniana e Demencial. Prescrição médica positiva à realização de tratamento com toxina botulínica. Negativa de cobertura fundada na ausência de previsão do tratamento em rol de agência reguladora (ANS). Irrelevância. Abusividade manifesta (Súmula nº 102 desta C. Corte de Justiça). Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio jurídico. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Cobertura devida. Recurso da ré desprovido. Superveniente necessidade de realização periódica de traqueostomia e colocação de cateter (PICC). Hipótese de fato novo posterior ao ajuizamento da lide, cujo conhecimento é cabível na forma do art. 462 do CPC somente se não implicar em alteração do pedido inaugural. Peculiaridade que não autoriza o aditamento havido. Possível dano processual ou lesão ao contraditório. Sentença mantida. Recurso da autora desprovido

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. Decisão que determinou cobertura de tratamento por correção de incontinência urinária por via endoscópica com aplicação de botox COD AMB 56 05 042-09 e TUSS 31103367, em virtude de tetraplegia. Alegação de ausência de cobertura para esse procedimento. Descabimento. Inteligência da Súmula 102 TJSP. A forma de tratamento deve ser decidida exclusivamente pelo profissional, nos termos do relatório médico. Presença dos requisitos da probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Precedentes desta Corte. RECURSO NÃO PROVIDO.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendável conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do caso por um advogado pode revelar as chances do processo.

E se meu caso for apenas estético porque afeta meu psicológico, tenho direito ao Botox pelo plano de saúde?

Quando o uso do Botox é exclusivamente estético, sem indicação médica para fins terapêuticos, a cobertura pelo plano de saúde costuma ser mais limitada.

Em situações em que há indicação médica para tratamento de doenças ou condições específicas, a cobertura pode ser considerada, mas cada caso depende da análise individual do plano e da legislação vigente.

Em qualquer situação de dúvida, é recomendável buscar orientação médica e jurídica especializada para avaliar se há possibilidade de cobertura pelo plano de saúde.

Qual o prazo para carência para conseguir o Botox pelo plano de saúde?

O prazo de carência para cobertura de tratamentos varia conforme o plano de saúde e a situação do paciente.

Em alguns casos, pode haver períodos diferentes se a condição for considerada preexistente ou não. 

Para entender corretamente os prazos aplicáveis, é recomendável consultar diretamente o plano de saúde ou um profissional habilitado.

Como sei se o meu plano de saúde cobre Botox?

A cobertura de tratamentos com Botox pelos planos de saúde depende do tipo de cobertura contratada e da legislação vigente.

Em geral, planos com cobertura ambulatorial podem incluir procedimentos como a aplicação de toxina botulínica, especialmente quando há indicação médica terapêutica.

Para confirmar se seu plano cobre o tratamento e entender os detalhes específicos, é recomendável consultar um profissional especializado em Direito da Saúde.