Diante da recomendação médica, é dever do plano de saúde cobrir a realização da cirurgia de derivação ventrículo-amniótica, um tipo de procedimento cirúrgico fetal!
A cirurgia de derivação ventrículo-amniótica é um procedimento cirúrgico intrauterino comumente indicado para tratar a hidrocefalia fetal.
Existem dois tipos de derivação ventrículo-amniótica: a derivação ventrículo-atrial (DVA) e a derivação ventrículo-peritoneal (DVP).
Nos dois casos, o objetivo é drenar o líquido cefalorraquidiano para aliviar a pressão nos ventrículos cerebrais do feto.
Trata-se, portanto, de um procedimento cirúrgico complexo, já que é feito com o bebê ainda no útero da mãe.
Mas, independente da forma como a cirurgia de derivação ventrículo-amniótica é feita, é dever do plano de saúde custear o procedimento, basta que haja recomendação médica fundamentada para sua realização.
Apesar disso, é comum as operadoras se recusarem a cobrir a cirurgia, geralmente alegando carência por doença preexistente ou falta de cobertura contratual.
No entanto, esta é uma conduta ilegal e abusiva, que contraria o que a Lei dos Planos de Saúde estabelece a respeito deste tipo de procedimento.
E a Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes à cobertura da cirurgia de derivação ventrículo-amniótica, conforme demonstraremos, a seguir.
Havendo indicação médica fundamentada na ciência para cirurgia de derivação ventrículo-amniótica, é dever do plano de saúde cobrir o procedimento cirúrgico intrauterino.
De acordo com a lei, todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ser cobertas, bem como seus respectivos tratamentos.
Ou seja, como a hidrocefalia é uma doença listada no Código CID (G91), o plano de saúde não pode se recusar a custear a cirurgia de derivação ventrículo-amniótica.
Não importa, por exemplo, a falta de inclusão deste procedimento cirúrgico fetal no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde) ou mesmo o alto custo da cirurgia intrauterina.
Nestes casos, a recusa da operadora de saúde sob estas alegações contraria o que diz a lei e fere o entendimento pacificado pelos Tribunais, que consagra que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura”.
Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Obrigação de fazer. Tutela de urgência. Deferimento. Cobertura de procedimento intrauterino denominado "derivação ventrículo-amniótica", prescrito para tratamento de patologia que acomete o feto, portador de hidrocefalia não-comunicante, aguda e progressiva. Insurgência da ré. Alegação de que a doença seria preexistente. Descabimento. Agravante que não comprovou ter realizado exame médico admissional prévio à contratação do plano. Inteligência da Súmula 105 desta Corte. Preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC. Decisão mantida. Recurso desprovido.
Vale destacar que a situação de urgência se dessume da própria natureza da doença que acomete o feto (portador de hidrocefalia não comunicante, aguda e progressiva) e a necessidade de intervenção cirúrgica intrauterina para minimização dos efeitos da patologia.
E ainda, não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.
Veja também: Cirurgia intrauterina: o que é e como realizar o procedimento cirúrgico fetal pelo plano de saúde
Havendo prescrição médica atestando a necessidade da cirurgia de derivação ventrículo-amniótica e possuindo a negativa do plano de saúde, o paciente deve procurar um advogado especialista em Direito à Saúde para buscar o custeio na Justiça.
Nosso conselho é que faça isto com urgência, de modo que não precise esperar muito tempo para realizar o procedimento cirúrgico intrauterino.
O advogado especialista irá, por exemplo, ingressar com uma ação com pedido de liminar, buscando uma decisão antecipada a seu favor, o que pode ocorrer em poucos dias.
Confira no vídeo abaixo como uma liminar funciona e saiba como é possível obter seu direito à cirurgia de derivação ventrículo-amniótica na Justiça:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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